HOME VISIT

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada:
dr. Ida Rochmawati, M.Sc, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Nindya Putri Prasasya (20174011113)
Damar Arya Bagaskara (20174011101)
Raudatul Maulida (20174011098)

BAGIAN ILMU ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 HOME VISIT

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Disusun oleh:

Nindya Putri Prasasya (20174011113)

Damar Arya Bagaskara (20174011101)
Raudatul Maulida (20174011098)

Disahkan dan disetujui oleh:

Dokter Pembimbing Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Wonosari

dr. Ida Rochmawati, M.Sc, Sp.KJ

A. IDENTITAS PASIEN
1. PASIEN (ALLOANAMNESIS)
Nama : Sdr. S
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Randukuning II 02/08 Selang Wonosari GK
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah
Pendidikan : TK
Suku : Jawa
Tgl Periksa : 02 April 2018
Tgl home Visit : 04 April 2018

2. AYAH PASIEN (ALLOANAMNESIS)

Nama : Bp.NK
Umur : 72 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Randukuning II 02/08 Selang Wonosari GK
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Suku : Jawa

B. ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Bingung.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis:

3
 Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang dengan keluhan bingung.
Keluhan tersebut sudah muncul sejak 23 tahun yang lalu saat pasien kelas 6
SD dengan menunjukkan keluhan seperti pandangan kosong, suka
menyendiri, bicara sendiri dan terkadang mengamuk akan tetapi keluarga
hanya membawa pasien ke kyai dan ustadz saja. Menurut ayahnya, pasien
mengalami keluhan seperti itu karena pasien memang seorang yang
pendiam, kurang adanya perhatian dari keluarga, kadang keluarga pernah
berselisih pendapat, serta pasien sering diejek dan dimarahi oleh teman-
temannya di sekolah. 1 tahun belakangan (2017) keluhan pasien dirasa
semakin memberat yaitu bingung, pasien telanjang di pinggir jalan, rawat
diri buruk karena pasien tidak pernah mandi selama 2 bulan, berbicara
sendiri, dan mengamuk. Oleh bapak dukuh setempat dengan persetujuan
orang tua, akhirnya pasien dibawa ke RSJ Ghrasia. Beberapa bulan setelah
mondok, pasien dikatakan membaik akan tetapi pasien kambuh dengan
keluhan yang sama pada tahun berikutnya (Februari 2018). 1 bulan
kemudian pasien dikatakan membaik dan setelah itu pasien kontrol ke
RSUD Wonosari.
Pasien saat ini mengeluhkan masih bingung, kadang-kadang sulit
tidur, ingatan masih sering lupa, rendah diri, gelisah, bicara sendiri dan
belum bisa berkomunikasi dengan baik (seperti menjawab pertanyaan dari
orang lain). Pasien saat ini sudah mulai dapat merawat diri sendiri seperti
mandi dan berpakaian. Pasien tidak mengeluhkan mendengar bisikan yang
orang lain tidak dengar, melihat bayangan yang orang lain tidak lihat,
mengamuk, pikiran curiga dan dikejar-kejar. Pusing (-), mudah lelah (-),
mual (-) dan pehgal-pegal (-). Pasien merasa keluhan yang dialaminya
sedikit berkurang ketika meminum obat rutin yang diberikan oleh dokter.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Psikiatrik: Menurut keluarga pasien, Sdr. S pernah mondok di
RSJ Grhasia sebanyak 2 kali, terakhir 1 bulan yang lalu (Februari 2018)
dengan riwayat bingung.

4
 Pertama kali mondok dengan riwayat telanjang dipinggir jalan, tidak
pernah mandi kurang lebih sekitar 2 bulan, rawat diri buruk, tidur di
sembarang tempat serta menyendiri.
b.Riwayat Medis: Pasien belum pernah mondok di rumah sakit karena
sakit yang serius. Pasien hanya sakit biasa dan sembuh sendiri.
 Riwayat penyakit gula : Disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi: Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat Trauma : Disangkal

4. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pasien ini merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien tinggal
bersama kedua orang tua di rumah. Menurut kelurga pasien, Sdr. S
merupakan seorang yang pendiam, sering menyendiri dan kurang percaya
diri.
a. Prenatal dan perinatal : Info dari keluarga pasien, Sdr. S dahulu
dilahirkan secara normal di rumah. Riwayat ASI ekslusif.
b. Early Childhood : Pasien sewaktu kecil diasuh oleh kedua
orang tua dan dibantu juga oleh tetangga pasien.
c. Middle Childhood : Pasien merupakan seorang yang pendiam,
sering menyendiri dan kurang percaya diri. Keluarga pasien
mengatakan pasien sering merasa rendah diri terhadap teman-
temannya karena sering diejek dan dimarahi teman-temannya.
d. Late Childhood : Pasien tidak lulus SD sehingga tidak dapat
melanjutkan sekolah ke jenjang berikutnya.
e. Remaja :
 Riwayat pendidikan :Pendidikan terakhir pasien yaitu TK.
 Agama :Islam
 Aktivitas sosial :Pasien tidak pernah bergaul dengan
orang-orang sekitar.

5
  Kebiasaan sehari-hari :Pasien hanya di rumah saja (duduk
dan tiduran).

5. RIWAYAT KELUARGA
a. Riwayat keluhan serupa : Disangkal
b. Riwayat darah tinggi : Disangkal
c. Riwayat penyakit gula : Disangkal
d. Riwayat asma : Disangkal
Genogram Keluarga

6. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

a. Riwayat merokok : Pernah, SMRSJ Grhasia
b.Riwayat minum minuman keras : Disangkal
c. Riwayat minum obat-obatan terlarang : Disangkal

7. SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal satu atap bersama dengan kedua orang tua. Situasi rumah
bersih dan rapi. Sirkulasi rumah pasien kurang baik. Rumah pasien tergolong
sederhana karena bangunannya yang terbuat dari bambu. Pasien biasanya
menghabiskan waktu di rumah saja. Sekeliling rumah pasien terdapat banyak
sawah, hutan dan kandang ayam di depan rumah.

6
C. STATUS PSIKIATRI
a. Gambaran Umum
 Penampilan:
Pasien seorang laki laki sesuai umur, berpenampilan sesuai usia,
berbadan kurus tinggi, dengan postur membungkuk berambut
pendek dan rapi. Pasien menggunakan kaos berwarna kuning dan
menggunakan celana pendek. Tampak bingung, sering menunduk,
berbicara sendiri, rawat diri baik dan kurang kooperatif.
 Perilaku:
Tenang
 Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kurang kooperatif
b. Sensorium & Kognitif
 Tingkat Kesadaran
Compos Mentis
 Orientasi
Orang : sulit dinilai
Waktu : sulit dinilai
Tempat: sulit dinilai
 Daya ingat
Jangka Panjang : sulit dinilai
Jangka Pendek : sulit dinilai
Segera : sulit dinilai
c. Emosi
 Mood : sulit dinilai
 Afek : sempit, tumpul
 Kesesuaian : inapropiate
d.Pikiran
 Bentuk Pikir : sulit dinilai
 Isi Pikir : Waham curiga sulit dinilai
e. Gangguan Persepsi

7
  Halusinasi Visual : sulit dinilai
 Halusinasi auditorik : sulit dinilai
 Halusinasi taktil : sulit dinilai
 Halusinasi Olfaktori : sulit dinilai
f. Pembicaraan
 Kecepatan : Cepat, Volume suara lirih
 Kuantitas : Bicara sendiri
 Kualitas : Tidak relevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada

g.Psikomotor
 Hipoaktif
h.Insight (Tilikan)
 Sulit dinilai
i. Reliabilitas / Taraf dapat dipercaya
 Tidak dapat dipercaya

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis
b.Tanda Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu Badan : 36,7 oC
c. Pemeriksaan Kepala
 Bentuk Kepala : Mesocephal, rambut pendek
 Wajah : Simetris
 Mata : konjungtiva anemis (-/-) sclera icteric (-/-)
 Telinga : Sekret (-/-), nyeri (-/-), pardarahan (-/-).

8
  Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), deformitas (-/-
)
 Mulut : sianosis (-)
d. Pemeriksaan Leher : JVP meningkat (-/-), PKGB (-)
e. Pemeriksaan Thorak
 Pulmo :
o Inspeksi : Simetris
o Palpasi : Nyeri Tekan (-/-)
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : SDV (+/+), suara tambahan (-/-)
 Cor :
o Inspeksi : Kuat angkat (-)
o Palpasi : Iktus kordis tidak melebar
o Perkusi : Batas atas jantung kanan terdapat pada SIC II
parasternalis dextra, batas atas jantung kiri pada SIC II
parasternalis sinistra, batas bawah jantung kanan pada SIC VI
parasternalis dextra, dan batas bawah jantung kiri pada SIC V
pada garis mid clavicula sinistra.
o Auskultasi: SI-II murni, bising (-)
f. Pemeriksaan Ekstremitas Atas : Akral Hangat, Sianosis (-/-)
g. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah : Akral Hangat, Sianosis (-/-)

E. DIAGNOSIS
1. Diagnosis utama : F20.5 Skizofrenia Residual
2. Diagnosis banding :
a. F20.0 Skizofrenia paranoid
b. F20.3 Skizofrenia tak terinci
3. Diagnosis multi aksial:
Axis 1 : F20.5 Skizofrenia residual
Axis 2 : gangguan kepribadian introvert
Axis 3 : Tidak ada diagnosis

9
 Axis 4 : Masalah ekonomi
Axis 5 : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
F. TERAPI
1. Farmakoterapi:
Risperidone 2 mg
S 1 dd tab I
2. Psikososial edukasi:
- Edukasi pada pasien: memotivasi pasien untuk tidak bosan minum
obat dan harus rajin kontrol ke dokter untuk meningkatkan tilikan
diri pasien.
- Edukasi pada keluarga: menyarankan agar keluarga selalu
memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien serta harus
tetap mengawasi pasien dalam keteraturannya meminum obat.

G. PROGNOSIS
Kesimpulan: dubia et bonam

10