RESUME

Nama klien : Ny. Azisur Tanggal : 5/ 11/ 2018

No. Reg :- Diagnosa Medis : Tumor Mammae + Excisi Mammae (D)

Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI S: klien mengatakan pasrah
Ansietas Klien mengatakan Wajah tampak Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi NIC : Anxiety dan percaya kepada tim
sedikit takut akan tegang dan 30 menit kecemasan yang dirasakan klien reduction operasi nanti
dilakukan tindakan ketakutan berkurang 1.Menjelaskan prosedur
operasi dan baru TD: 130/80 KH: Sesuai indicator NOC mencakup apa yang akan O:
pertama kali mmHg NOC: Anxiety level dirasakan selama Wajah klien tampak lebih
HR: 100 x/mnt No. Indikator 1 2 3 4 5 tindakan tenang namun masih
RR : 22 x/mnt 2.Dorong pasien ketakutan
1. Perasaan
mengungkapkan Indikator A Tr Akhir
gelisah w gt
perasaan yang dialami
2. Rasa cemas a
3.Bantu pasien
yang l
menggunakan teknik
disampaikan Perasaan 4 5 5
relaksasi
secara lisan gelisah
4.Kaji tanda kecemasan
Keterangan: Rasa cemas 4 5 5
verbal dan non verbal
Gelisah Rasa cemas pasien
1 Insomnia Disampaikan A: masalah ansietas teratasi
dengan menangis
2 Mengungkapkan Disampaikan P: Intervensi dilanjutkan jika
kalimat yang setiap 5 menit klien merasa cemas
aneh/tidak wajar
3 Menangis Disampaikan
selalu setiap 15
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan 1-2
selalu bertanya kata
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA
OPRASI
Risiko - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
perdarahan tindakan operasi perdarah keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
berhubungan excise mammae an diminimalkan 1. Monitor dengan ketat Perdarahan berkurang dengan
dengan dextra Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien dilakukan tindakan reseksi
tindakan invasif - Darah yang NOC : Blood loss severity 2. Monitor tanda-tanda menggunakan pemotong
keluar No. Indikator 1 2 3 4 5 vital terutama tekanan elektrik
selama darah Indikator A Tr Akhir
1. Kehilangan √ w gt
tindakan 3. Gunakan pemotong
darah yang a
invasive 5cc elektrik
terlihat l
cc dari area 4. Monitor status cairan
Kehilangan 5 5 5
exsisi termasuk intake dan
Keterangan: darah yang
output
Kehilangan darah terlihat
1: >200 cc
2: 150-200 cc A;
3: 100-150 cc Masalah perdarahan teratasi
4: 50-100 cc
5: <50 cc P:
Lanjutkan intervensi dnegan
tetap monitor risiko
perdarahan klien

POST
OPRASI
Nyeri Akut b.d. Klien mengatakan - klien terlihat Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keprawatan NIC: Manajemen nyeri S:
1-2 jam maka nyeri yang dirsakan klien berkurag
proses terasa nyeri diarea merintih akut 1. melakukan pengkajian Klien mengatakan masih nyeri
pembedahan payudara kanan kesakitan nyeri secara pada luka operasi
(lokasi - RR: komprehensif meliputi O:
pembedahan) 17x/menit lokasi, karakteristik, - Wajah tampak merintih
- HR: onset/durasi, frekuensi, - Skala nyeri 2
67x/menit NOC: Pain Level kualitas, intensitas atau Indikator A Tr Akhir
No. Indikator 1 2 3 4 5 w gt
- TD : 108/89 1. Skala nyeri beratnya nyeri dan a
mmHg faktor pencetus l
2 Ekspresi wajah 3 5 5
- Skala nyeri 2. Observasi tanda-tanda Skala nyeri
4 non verbal klien seperti 3 5 4
Ekspresi
- Nyeri yang Keterangan: mengernyit atau
wajah
dirasakan Skala nyeri meringis kesakitan
pada area 1: skala 1- 10 3. Ajarkan klien dan
A: Masalah nyeri teratasi
luka post 2: skala 7 – 8 keluarga tekhnik
3: skala 4 – 6 sebagian
operasi penurunan nyeri secara
4: skala 2 – 3
nonfarmakologi seperti
5: skala 0 – 1 P: lanjutkan intervensi untuk
tekhnik relaksasi nafas
mengontrol nyeri
Ekspresi wajah dalam dan distraksi
dnegn pijat di kaki

5 4 3 2 1
 RESUME
Nama klien : An. Amadea Tanggal : 6/11/ 2018
No. Reg : 337786 Diagnosa medis : Abses Coli (D) + Insisi & drainase Biopsi Dinding Abses

Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
Ansietas Klien mengatakan Wajah Ansietas keperawatan 30 menit kecemasan yang Intervensi NIC : Anxiety S: klien mengatakan lebih
baru pertama kali tampak dirasakan klien berkurang reduction tenang dan pasrah
menjalani operasi, tegang dan KH: Sesuai indicator NOC 1.Menjelaskan prosedur
takut dengan pandangan NOC: Anxiety level mencakup apa yang akan O:
tindakan operasi melihat No. Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama Wajah klien tampak tenang
dan berharap bisa sekeliling tindakan dan sesekali tersenyum
1. Perasaan
pulih 2.Dorong pasien Indikator A Tr Akhir
gelisah w gt
TD: 160/90 mengungkapkan
2. Rasa cemas a
mmHg perasaan yang dialami
yang l
HR: 90x/mnt 3.Bantu pasien
disampaoikan Perasaan 4 5 5
RR : 22x/mnt menggunakan teknik
secara lisan gelisah
relaksasi
Keterangan: Rasa cemas 4 5 5
4.Kaji tanda kecemasan
Gelisah Rasa cemas verbal dan non verbal
1 Insomnia Disampaikan pasien A: masalah ansietas teratasi
dengan menangis
2 Mengungkapkan Disampaikan P: Intervensi dilanjutkan jika
kalimat yang setiap 15 menit klien merasa cemas
aneh/tidak wajar
3 Menangis Disampaikan
selalu setiap 5
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan 1-2
selalu bertanya kata
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA OPRASI
Risiko - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
perdarahan tindakan perdarahan keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
berhubungan Insisi & diminimalkan 1. Monitor dengan ketat Perdarahan berkurang dengan
dengan tindakan drainase Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien dilakukan penekanan pada
invasive Biopsi NOC : Blood loss severity 2. Monitor tanda-tanda area bedah dan pemasangan
Dinding No. Indikator 1 2 3 4 5 vital terutama tekanan drainase
Abses darah Indikator A Tr Akhir
1. Kehilangan
- Darah 3. Gunakan pemotong w gt
darah yang a
yang elektrik
terlihat l
keluar 4. Monitor status cairan
2 Perdarahan Kehilangan 4 5 5
selama termasuk intake dan
pasca bedah darah yang
tindakan output
terlihat
invasive
Keterangan: Perdarahan 4 5 5
±50 cc
pasca
- Tampak Kehilangan darah dan
perdarahan pasca bedah: bedah
darah
1: >200 cc
keluar
2: 150-200 cc A;
dari jari
3: 100-150 cc Masalah perdarahan teratasi
kelingkin 4: 50-100 cc
g kiri 5: <50 cc
pasien P:
Lanjutkan intervensi dnegan
tetap monitor risiko
perdarahan klien

POST OPRASI - klien

Mual b.d dengan - Klien tampak Resiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen Mual S:
reaksi biokimia mengatakan mual keperawatan 1-2 jam tidak ada kejadian mual 1. Lakukan monitoring Pasien mengatakan mualnya
Aspirasi
efek anastesi dadanya namun muntah pada klien penilaian lengkap berkurang.
pasca operasi terasa berat tidak terhadap mual,
dan ingin sampai Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC termasuk frekuensi, O:
muntah muntah
- Tampak NOC : Kontrol mual- muntah durasi, tingkat klien tampak bernafas dengan
napas No. Indikator 1 2 3 4 5 keparahan dll. normal dan tidak ada muntah
melalui 2. Identifikasi faktor Indikator A Tr Akhir
1. Mengenali w gt
mulut onset mual penyebab rasa mual
a
- Pasien 2 Melaporkan 3. Ajari ppenggunaan
tehnik non farmakologi l
mual 4x gejala pada
Mengenali 3 5 4
selama di professional 4. Berkolaborasi
kesehatan onset mual
RR pemberian antiemetik 4 5 4
3 Melaporkan Melaporka
kegagalan obat n gejala
antiemetik pada
professiona
l kesehatan
Keterangan: 2 4 3
Melaporka
1 : Tidak pernah ditunjukan n
2 : Jarang ditunjukan kegagalan
3 : Kadang- kadang ditunjukan obat
4 : Sering ditunjukan antiemetik
5 : Secara konsisten ditunjukan
A;
Masalah mual teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi dnegan
tetap monitor adanya mual
muntah susulan
 RESUME
Nama klien : Gatot Subroto Tanggal : 06/11/2018
No. Reg : 317726 Diagnosa medis : Crush Injury Digity 4 manus (S) + debridement explorasi repair tendon

Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI S: klien mengatakan tetap
Ansietas Klien mengatakan Wajah tampak Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi NIC : Anxiety cemas dan sedikit berkurang
ini operasi sedikit cemas 1 jam kecemasan yang dirasakan klien reduction setelah mengetahui prosedur
pertamanya dan melihat berkurang 1. Menjelaskan prosedur operasi yang akan
sekitar KH: Sesuai indicator NOC mencakup apa yang dilaksanakan
TD: 146/96 NOC: Anxiety level akan dirasakan selama
mmHg No. Indikator 1 2 3 4 5 tindakan O:
HR: 92 x/mnt 2. Dorong pasien Wajah klien tampak lebih
1. Perasaan
RR : 21 x/mnt mengungkapkan tenang namun masih
gelisah
perasaan yang dialami ketakutan
2. Rasa cemas
3. Bantu pasien Indikator A Tr Akhir
yang w gt
menggunakan teknik
disampaoikan a
relaksasi
secara lisan l
4. Kaji tanda kecemasan
Keterangan: Perasaan 4 5 5
verbal dan non verbal
gelisah
Gelisah Rasa cemas pasien
Rasa cemas 3 5 5
1 Insomnia Disampaikan
dengan menangis
2 Mengungkapkan Disampaikan A: masalah ansietas teratasi
kalimat yang setiap 15 menit
aneh/tidak wajar P: Intervensi dilanjutkan jika
3 Menangis Disampaikan klien merasa cemas
selalu setiap 5
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan 1-2
selalu bertanya kata
 5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA
OPRASI
Risiko - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
perdarahan tindakan perdarah keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
berhubungan debridement an diminimalkan 1. Monitor dengan ketat Perdarahan berkurang dengan
dengan explorasi repair Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien dilakukan tindakan reseksi
tindakan invasif tendon NOC : Blood loss severity 2. Monitor tanda-tanda menggunakan pemotong
No. Indikator 1 2 3 4 5 vital terutama tekanan elektrik
darah Indikator A Tr Akhir
1. Kehilangan √ w gt
3. Gunakan pemotong
darah yang a
elektrik
terlihat l
4. Monitor status cairan
Kehilangan 5 5 5
termasuk intake dan
Keterangan: darah yang
output
Kehilangan darah terlihat
1: >200 cc
2: 150-200 cc A;
3: 100-150 cc Masalah perdarahan teratasi
4: 50-100 cc
5: <50 cc P:
Lanjutkan intervensi dnegan
tetap monitor risiko
perdarahan klien

POST
OPRASI
Nyeri Akut b.d. Klien mengatakan - klien terlihat Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keprawatan NIC: Manajemen nyeri S:
1-2 jam maka nyeri yang dirsakan klien berkurag
lokasi terasa nyeri diarea merintih akut  melakukan Klien mengatakan nyeri
pembedahan kelingking kiri kesakitan pengkajian nyeri berkurang pada luka operasi
(lokasi - RR: NOC: Pain Level secara O:
pembedahan) 19x/menit No. Indikator 1 2 3 4 5 komprehensif - Wajah tidak merintih
- HR: meliputi lokasi, - Skala nyeri 2
80x/menit karakteristik,
- TD : 152/88 1. Skala nyeri onset/durasi, Indikator A Tr Akhir
mmHg frekuensi, kualitas, w gt
2 Ekspresi wajah a
- Skala nyeri intensitas atau
beratnya nyeri dan l
4
Skala nyeri 3 5 4
- Nyeri yang Keterangan: faktor pencetus
dirasakan Skala nyeri  Observasi tanda- Ekspresi 4 5 5
pada area 1: skala 1- 10 tanda non verbal wajah
luka post 2: skala 7 – 8 klien seperti
3: skala 4 – 6 mengernyit atau
operasi A: Masalah nyeri teratasi
4: skala 2 – 3
meringis kesakitan
5: skala 0 – 1
 Ajarkan klien dan P: lanjutkan intervensi untuk
Ekspresi wajah keluarga tekhnik mengontrol nyeri jiks timbul
penurunan nyeri krmbali
secara
nonfarmakologi
seperti tekhnik
5 4 3 2 1 relaksasi nafas
dalam dan distraksi
dnegn pijat di kaki