PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PHBS

1 Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 = Isi dengan jumlah keluarga pada rumah tangga tersebut
3 Kolom 3 = Tulis nama yang menjadi nama keluarga (orang yang bertanggungjawab terhadap keluarga tersebut)
4 Kolom 4 = Beri tanda V bila ada ibu yang bersalin yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Beri tanda V bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/bidan/pendamping bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6-12 bulan
9 Kolom 9 = Isi dengan jumlah bayi yang pada saat pendataan berumur 6 - 12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan),
tidak diberi makan/minum kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
10 Kolom 10 = Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
11 Kolom 11 = Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang setiap bulan
dalam 3 bulan terakhir, diberi tanda X
12 Kolom 12 = Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari hari (mandi, mencuci dan memasak) yang memenuhi
syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan
air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan
sesudah buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan)
14 Kolom 14 = Beri tanda V pada rumah tangga/keluarga yang menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir.
15 Kolom 15 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat
jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat - tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang - barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air
16 Kolom 16 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
17 Kolom 17 = Beri tanda V bila anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan
= dalam rumah tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 = Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari
19 Kolom 19 = Beri tanda V bila kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17 dan 18 bertanda V,berarti rumah tangga tersebut ber-PHBS
20 Kolom 20 = Beri tanda V bila ada salah datu dari kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17 dan 19 bertanda X, berarti rumah tangga tersebut tidak ber-PHBS