PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Nomor : …../SK.Dir/SKTN/RSUT/XI/2017
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RSU. TRIANDA
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah
Sakit Umum Trianda, perlu mengatur Tata Naskah di Lingkungan RSU.
Trianda.

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas

perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
Trianda dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Trianda.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang

rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 147/MENKES/PER/I/2010

Tentang perjanjian Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RSU. TRIANDA
Kedua : Pedoman umum tata naskah di Lingkungan RSU. Trianda digunakan
sebagai acuan dalam tertib administrasi di Lingkungan RSU. Trianda.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : P. Bengkel
Tanggal : 01 November 2017
Direktur RSU. Trianda

dr. Mariska Angga Dewi Sitepu

1
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSU. TRIANDA

NOMOR :

Tanggal :

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Trianda

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSU. Trianda. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan RSU. Trianda adalah administrasi umum. Ruang Lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga , singkatan dan akronim,
kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSU. Trianda sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Lingkungan RSU. Trianda sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RSU. Trianda secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
Lingkungan RSU. Trianda sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Lingkungan
RSU. Trianda.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU. Trianda dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas Lingkungan RSU. rianda.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU. Trianda bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di RSU. Trianda.

2
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
Tata Naskah di Lingkungan RSU. Trianda.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainya dalam lingkup
administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSU. Trianda yang efisien
dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan,termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format,prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

3
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Trianda meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi serta
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah Rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media). Penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di Lingkungan RSU. Trianda secara Vertical dan
Horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RSU. Trianda dengan pihak lain di luar Lingkungan RSU. Trianda.
6. Format adalah Susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
Redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan Lambang, Logo dan Stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah Hak dan Kewajiban yang ada pada
seorang Pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatanya.
8. Kode Klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

4
 BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RSU. Trianda terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskn dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum berupa surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dalam bentuk produk – produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur RSU. Trianda adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan RSU. Trianda untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSU. Trianda.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
5
 Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas
Surat tugas dalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum

6
 memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan RSU. Trianda.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran . folio
m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

7
 p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. FORMAT
Pada Semua jenis Naskah menggunakan ketentuan Format sebagai berikut:
1. Page Layout
 Kertas A4
 Costum Size kertas A4 (width 21 cm dan height 29,7 cm)
 Margin (Top = 2.54, Bottom = 2.54, Left = 2.54, Right = 2.54)
 Jenis Tulisan Times New Roman
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1,5
2. Kop/ Kepala Surat Logo RSU. Trianda dibagian Kanan Atas dan identitas Rumah
Sakit disebelah kanan (tulisan di Bold)
3. Judul Dokumen ditengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase, dan
tebal (bold).
4. Isi Dokumen tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat kota penetapan dokumen (P.
Bengkel) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RSU.
Trianda), Nama direktur (dr. Mariska Angga Dewi Sitepu).
6. Lampiran dokumen
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSU. Trianda
Nomor Dokumen : …………………………….
Tentang : ……………………(spasi 1,5)

8
C. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar Logo RSU. Trianda.
b) Kata Peraturan dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor Peraturan ditulis dengan huruf kapital dibawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/SK.Dir/Adm/RSUT/I/2017
 Nomor Urut Penerbitan
 Singkatan Keputusan Direktur
 Singkatan Untuk Jenis Surat
 Singkatan Rumah Sakit
 Bulan Penerbitan Surat
 Tahun Penerbitan Surat
d) Kata Penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
e) Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf awal
ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (
: ) dan diletakkan dibagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang

9
 menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
1. Diktum memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin.
2. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan dibawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua:
3. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanda RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang Tubuh Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebaga lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggalpenetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan namalengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSU. Trianda keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Peraturan Direktur RSU.
Trianda berupa :
a) Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian

10
 b. Pedoman Pelayanan
b) Panduan
c) Kebijakan

11
 RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

Menimbang : a. ............................................................................................

b. ............................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : ………………………………………………………………

Pertama :...............................................................................................

Kedua : ..............................................................................................

Ketiga : ...............................................................................................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Direktur RSU. Trianda

(Nama Jelas)

12
b. Keputusan Direktur

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:

1) Kepala
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas gambar Logo RSU. . Trianda.
b) Kata Keputusan dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris ditengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat keputusan Direktur
…../SK.Dir/…../RSUT/ /2017
 Nomor Urut Penerbitan Surat Bedasarkan Jenis
 Singkatan Surat Keputusan Direktur
 Singkatan Jenis Surat Keputusan
 Singkatan RSU. Trianda
 Bulan Penerbitan Surat
 Tahun Penerbitan Surat
d) Kata Penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
e) Judul Keputusan ditulis dengan Huruf kapital
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
Keputusan ditulis dengan simetris ditengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan diletakkan dibagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

13
 c) Diktum
1. Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan ditengah margin.
2. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan dibawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua:
3. Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang Tubuh Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebaga lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSU. Trianda dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

14
 FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN
RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. TRIANDA
NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

Menimbang : a. ............................................................................................

b. ............................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :...............................................................................................

Pertama :...............................................................................................

Kedua : ..............................................................................................

Ketiga : ...............................................................................................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Direktur RSU. Trianda

(Nama Jelas)

15
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah Instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah Instruksi terdiri atas gambar Logo RSU. Trianda.
b) Kata Instruksi dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
ditengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor Instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat keputusan Direktur

01/INS/DIR/01/2017

 Nomor Urut Penerbitan Surat Bedasarkan Jenis

 Singkatan Untuk Jenis Surat
 Singkatan Direktur
 Singkatan RSU. Trianda
 Bulan Penerbitan Surat
 Tahun Penerbitan Surat
d) Kata Tentang ditulis dengan huruf kapital
e) Judul (Kepala) Instruksi ditulis dengan Huruf kapital
f) nama Jabatan Pejabat yang menetapkan Instruksi ditulis dengan huruf
kapital
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
Keputusan ditulis dengan simetris ditengah dengan huruf kapital
b) Konsiderans
1. Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan
dibagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajatatau lebih

16
 tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkandi bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
c) Diktum
1. Kata Menginstruksikan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan ditengah margin.
2. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan kebawah sesudah kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua:
3. Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
4. Kata untuk ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
5. Kata Untuk ditulis dengan mnyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal – pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA dan KETIGA dst. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSU. Trianda dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

17
FORMAT NASKAH INSTRUKSI

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

INSTRUKSI DIREKTUR RSU. TRIANDA

NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

DIREKTUR RSU. TRIANDA

Menimbang : a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
Mengingat : 1. ...........................................................................................
2. ............................................................................................
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada
UNTUK :AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
PERTAMA :...............................................................................................
KEDUA : ..............................................................................................
KETIGA : ...............................................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Direktur RSU. Trianda

(Nama Jelas)
Salinan:
Sekretaris

18
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Naskah Dinas Surat Edaran terdiri atas gambar logo RSU. Trianda
b) Tulisan Surat Edaran dicantumkan dibawah logo RSU. Trianda ditulis
dengan huruf Kapital.
c) Nomor Surat Edaran ditulis dibawah surat edaran dengan Huruf Kapital.
Penomoran Surat Edaran
001/SE/DIR/RSUT/ /2017
 Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
 Singkatan untuk jenis surat
 Singkatan Direktur
 Singkatan RSU. Trianda
 Bulan Penerbitan Surat
 Tahun Penerbitan Surat
d) Kata Tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan Huruf
kapital.
e) Rumusan judul (Kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan Huruf kapital
simetris dibawah Tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan Tanggal Penetapan
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca Koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal Kapital
e) Stempel RSU. Trianda
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSU. Trianda dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

19
 FORMAT NASKAH SURAT EDARAN

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id
SURAT EDARAN RSU. TRIANDA
NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Direktur RSU. Trianda

(Nama Jelas)

20
e. Standard Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
1. Kop Naskah standar Prosedur Operasional terdiri atas gambar logo
RSU. Trianda serta Nama RSU. Trianda dibawahnya.
2. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo
RSU. Trianda.
b) Kepala Sebelah Kanan Memuat
1. Judul Standar Prosedur Operasional ditulis dengan huruf Kapital dan
ditebalkan (bold).
2. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan halaman dicantumkan secara
Simetris dibawah Judul.
Penomoran Dokumen
/RSUT/SPO/PPI/ /2017
 Nomor Urut SPO
 Singkatan dari RSU. Trianda
 Singkatan Standar Prosedur Operasional
 Singkatan Unit SPO
 Bulan Penerbitan
 Tahun Penerbitan
3. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Dokumen.
4. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Standar
Prosedur Operasional dicantumkan dibawah Nomor revisi dan
halaman
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

21
 FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

..................................................................................................

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU. TRIANDA

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,

PROSEDUR Direktur RSU. Trianda
OPERASIONAL

(Nama Jelas)

PENGERTIAN .................................................................................................

TUJUAN .................................................................................................

KEBIJAKAN .................................................................................................

PROSEDUR .................................................................................................

UNIT TERKAIT .................................................................................................

22
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah Perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala Naskah Perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan Tahun
c) Tulisan “Tentang”
d) Judul Surat Perjanjian
2) Isi naskah Perjanjian
a) Hari, Tangal Bulan dan Tahun serta Tempat Pembuatan
b) Nama, Pangkat pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi-sanksi Hukum
e) Penyelesaian-penyelesaian
3) Bagian Akhir naskah Perjanjian
a) Tulisan Pihak Ke..
b) Nama Jabatan Pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjaanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel jabatan/Instansi
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)

23
2. Naskah yang Dirumuskan dalam Bentuk Surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Dinas adalah sebagai berikut;
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RSU. Trianda.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas
c) Nomor, lampiran dan Perihal ditulis disebelah Kiri
Penomoran Naskah Surat Biasa
/RSUT/DIR/ /2017
 Nomor Urut Penerbitan Surat berdasarkan jenis
 Singkatan Direktur
 Singkatan RSU. Trianda
 Bulan Penerbitan Surat
 Tahun Penerbitan Surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus dibawah kata Perihal

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

24
FORMAT NASKAH SURAT BIASA

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

(Tanggal)

Nomor :................................
Lampiran :...............................
Perihal :................................

Kepada Yth
....................

..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Direktur RSU. Trianda

(Nama Lengkap)

Tembusan :
(nama jabatan pejabat penerima tembusan)

25
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut;
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan terdiri dari Logo RSU. Trianda
b) Tulisan Surat Keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkab ditengah margin.
c) Nomor surat ditulis dibawah tulisan Surat Keterangan dan diletakkan
ditengah margin
Penomoran Surat Keterangan
/KET/DIR/2016
 Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
 Singkatan Jenis Surat
 Singkatan Direktur
 Tahun pembuatan surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan
e) Stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

26
 FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

(Tanggal)

SURAT KETERANGAN

Nomor:.................................................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nama :
Jabatan :
(PEJABAT YANG MEMBERI KETERANGAN)

Nama :
Jabatan :
(PEJABAT YANG MENERIMA KETERANGAN)

....................(Maksud dan Tujuan Diberikanya Surat Keterangan).................................

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

P. Bengkel, (tanggal)
Direktur RSU. Trianda

(Nama Lengkap)

27
c. Surat Tugas
1. Kepala
a) Kop surat tugas terdiri atas logo RSU. Trianda
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital dletakan ditengah
margin
c) Nomor Surat berada dibawah tulisan Surat Tugas
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata yang bertanda tangan dibawah
ini : Direktur Rumah Sakit Umum Trianda dengan ini Menugaskan
kepada : ditulis dengan rata kanan kiri kemudian nama pegawai
beserta jabatannya yang mendapat tugas di letak di dalam tabel. Di
paragraf baru ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian Kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal Surat Perintah
b) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
c) Stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.

28
 FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini : Direktur Rumah Sakit Umum Trianda, dengan ini
menugaskan kepada :
NO NAMA JABATAN

Untuk Menghadiri :
...................................(Tugas-tugas yang harus dilaksanakan).............................................

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

P. Bengkel, (Tannggal)
Direktur RSU. Trianda

(Nama Lengkap)

29
d. Surat Izin / Cuti
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a) Pada bagian tenangah dibawah tempat, tanggal bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti / Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti/izin ditujukan.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
a) Identitas yang diberi izin meliputi :
Nama :
Jabatan :
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkanya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan Nomor Telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti atau
izin
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan yang mengajukan
permohonan cuti / izin beserta nama lengkap.
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.

30
 FORMAT NASKAH SURAT CUTI / IZIN

Pasar Bengkel, (tanggal)

Kepada Yth,
Pimpinan RSU. Trianda
Di
Tempat
Hal : Permohonan Cuti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu pimpinan agar dapat memberikan cuti tahunan
kepada saya selama…. Hari. Terhitung pada Tanggal …….. dan ……
Dengan alasan cuti : …………………
Demikianlah sutat permohonan Cuti ini saya perbuat, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan
terimakasih.

Disetujui Pemohon
Karu

( ) ( )

Diketahui Diketahui Diketahui

Kepala Perawat Kabag. Kepegawaian TU/ADM

(Riri K Sitanggang,AMK) (Praliharman Sitepu, S.Kep NS) (Nazli Afriani)

NB : Sisa Cuti ….. Hari

31
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Surat berisi Logo RSU. Trianda
b) Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan ditengah Margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian Kaki terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun pembuatan.
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa.
c) Materai
Hal-hal berikut yang perlu diperhatikan:
1. Penerima Kuasa terletak disebelah kanan dan Penerima Kuasa
terletak disebelah kiri.
2. Materai ditempel ditempat Pemberi Kuasa.

32
 FORMAT NASKAH SURAT KUASA

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No.KTP :

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No.Ktp :

...................................................(objekyang dikuasakan).................................................
....................................................................................................................................................

P. Bengkel, 06 Januari 2016

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

33
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan Surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Surat undangan terdiri atas Logo RSU. Trianda
b) Tempat dan Tanggal pembuatan diletakkan disebelah kanan.
c) Nomor, Lampiran dan Perihal ditulis disebealh kiri Undangan
d) Alamat Tujuan diletakkan tegak lurus dibawah Perihal
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara
serta kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan atau Instansi
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah

34
 FORMAT NASKAH UNDANGAN
RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

(Tanggal)

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : .........................................
Perihal :

Dengan Hormat,
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Hari / Tanggal : ......................
Pukul : ........................
Tempat : .......................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................

Nama Jabatan

Stempel Instansi

Nama Jelas

Tembusan

35
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan Surat Panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal
c) Nama perorangan yang dipanggil
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat,Menghadap kepada, Alamat
pemanggil
b) Maksud Surat Panggilan tersebut
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama Pejabat
d) Stempel Jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan

36
 FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

P. Bengkel 06 Januari 2016

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : Bapak/Ibu ..............................
Lampiran :
Perihal :

Dengan Hormat,

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap Kepada :
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................
Nama Jabatan
(Stempel Pejabat/Instansi)

Nama Pejabat

Tembusan:

37
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas Logo RSU. Trianda
b) Kata Memorandum ditulis ditengah dengan Huruf kapital
c) Tempat dan Tanggal ditulis disebelah kanan
d) Kata Kepada ditulis disebelah Kiri
2) Batang Tubuh
Bagian isi memorandum ditulis dengan Alinea Pembuka, Isi , dan
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda Tangan Pejabat
c) Nama Lengkap
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

38
 FORMAT NASKAH UNDANGAN
RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

(Tanggal)
MEMORANDUM
Nomor :.................................

P. Bengkel, 06 Januari 2016

Kepada :
Dari :
Sifat :
Hal :

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................

Nama Jabatan

(Nama Lengkap)

Tembusan :
(Nama Jabatan Pejabat Penerima)

39
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas Logo RSU. Trianda
b) Kata Pengumuman ditulis ditengah margin menggunakan Huruf
kapital
c) Kata Tentang diletakkan dibawah pengumuman ditulis dengan Huruf
Kapital
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan Huruf kapital Simetris
dibawah Tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya perlunya dibuat pengumuman
b) Peraturan yang menjadi dasar dibuatnya pengumuman
c) Pemberitahuan hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani
e) Stempel

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, tanggal penyusunan
2) Isi laporan

40
 a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup dan dasar laporan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat haran dan ucapan terima
kasih
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas Logo RSU. . Trianda
b) Tempat dan Tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat .
d) Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah Margin
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh Surat pengantar bebrbentuk Kolom dan Memuat
a) Nomor Urut
b) Jenis naskah dinas yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang
d) Keterangan
3) Kaki (sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar
b) Tanda tangan
c) Nama
d) Stempel jabatan/instansi

41
4) Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan
b) Nama jabatan penerima
c) Tanda tangan
d) Nama
e) Stempel jabatan atau instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkapdua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim

42
 FORMAT SURAT PENGANTAR

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

(Tanggal)
Nomor :
Alamat Tujuan :

SURAT PENGANTAR

No Jenis Naskah Dinas Jumlah Keterangan

Nama Jabatan Pembuat Pengantar

(Stempel Jabatan/Instansi)

Nama Lengkap

Bagian Kaki Lembar Ke 2

Tempat, Tanggal Penerimaan

Nama Jabatan Penerima
(Stempel Jabatan/Instansi)
Nama Lengkap

43
 l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri Atas
1) Tanggal diterimanya surat
2) Diteruskan kepada
3) Catatan
4) Paraf Atasan

FORMAT LEMBAR DISPOSISI

Tanggal Diteruskan Kepada Catatan Paraf Atasan

44
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas Logo RSU. Trianda
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada Hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan; kalimat penutup dengan frasa
Demikian berita acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, tahun
c. Tanda tangan para pihak
d. Stempel jabatan/ Instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.

45
 FORMAT BERITA ACARA

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

(Tanggal)
BERITA ACARA

Pada Hari ini, Tangal bulan dan tahun

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................
Demikian berita acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

P. Bengkel , …………….

Nama Pejabat

Saksi I

(Nama Lengkap)
Saksi II

(Nama Lengkap)

46
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan Telaahan adalah sebagai berikut;
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul Telaahan dan judul itu diletakkan ditengah atas
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal dan uraian
singkat permasalahan
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/ persoalan yang akan dipecahkan
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi merupakan berlandaskan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian. Pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilian cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Tembusan

47
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas
1) Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan di tengah – tengah isi naskah
b) Nomor ditempatkan ibawah tulisan Rekomendasi
c) Tulisan “Tentang”
d) Nama/ Judul Rekomendasi
2) Isi rekomendasi dituliskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
c) Tanda tangan Pejabat
d) Nama jelas
e) Stempel Jabatan/instansi

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas
1) Kepala Daftar hadir Terdiri Atas
a) Tulisan “Daftar Hadir” dituliskan ditengah – tengah naskah
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas
a) Kolom Nomor Urut
b) Kolom Nama .
c) Kolom Jabatan
d) Kolom Tanda Tangan / Paraf

48
 FORMAT DAFTAR HADIR

Daftar Hadir

Hal :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Jabatan Tanda tangan/Paraf

Diketehui Oleh,
Direktur RSU. Trianda

dr. Mariska Angga Dewi Sitepu

49
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan Susunan Sertifikat Pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi Uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat
3) Bagian akhir Sertfikat Pelatihan terdiri atas
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Jabatan dan Instansi
c) Tanda Tangan
d) Nama Jelas

50