PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Putri Novitasari
TTL : Banyuwangi, 30 Januari 1999
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Jl. Cokroaminoto, Gang Jempiring No. 18
Tgl Kunjungan RS : Selasa, 19 April 2016
Tgl Kunjungan Rumah : Kamis, 21 April 2016
Diagnosis : Otitis Eksterna tipe Difus

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Nyeri pada telinga kiri sejak dua hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT-KL RSUD Wangaya diantar oleh
ayahnya pada tanggal 19 April 2016. Pasien mengeluhkan nyeri pada telinga
kiri sejak dua hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, namun sejak
kemarin malam sebelum pemeriksaan nyeri pada telinga kiri dirasakan terus
menerus sepanjang malam sehingga pasien merasa terganggu saat bersekolah
dan tidur. Nyeri juga dirasakan ketika telinga kiri pasien ditekan dan ditarik.
Selain nyeri pada telinga kiri, pasien mengeluhkan pernah keluar cairan
bening setelah timbulnya nyeri. Pasien merasakan penuh dan gatal pada
telinga.

1
 Keluhan lain seperti demam, pilek, batuk, pusing, mual, dan muntah
disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit asma, sinusitis, dan alergi. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma atau riwayat operasi telinga sebelumnya.

Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, zat tertentu, ataupun
terhadap obat-obatan.

Riwayat Pengobatan:
Sebelumnya pasien belum pernah menggunakan obat-obatan untuk
menghilangkan keluhan nyeri pada telinganya.

d. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Di keluarga pasien
tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Gejala-gejala seperti demam, batuk, pilek, dan keluhan telinga lain pada
anggota keluarga lainnya juga disangkal.

e. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang pelajar di SMK PGRI 3 Badung, duduk di
kelas 2 SMK. Kesehariannya, pasien berangkat sekolah jam 12.30 Wita dan
pulang pukul 18.00 Wita dengan menggunakan sepeda motor berboncengan
dengan temannya. Setiap minggu pagi, pasien mengikuti latihan pencak silat
di sekolahnya. Pasien mengaku sering kali mengorek-ngorek telinga dengan
menggunakan cotton buds akhir – akhir ini dengan cukup kuat untuk
mengorek telinga ketika timbul rasa gatal.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Temperatur : 36,6°C
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 19,5 kg/m2

Status General :
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris, parese nervus fasialis (-/-)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) ; Rhonki (-/-) ;
Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat (+) edema (-)

Status Lokalis THT :

Telinga
Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Ada
Nyeri Tarik Aurikuler Tidak ada Ada

3
 Liang Telinga Lapang Lapang (hiperemis)
Discharge Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani Intak Intak
Tumor Tidak ada Tidak ada
Mastoid Normal Normal

Hidung
Hidung Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Lapang Lapang
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Discharge Tidak ada Tidak ada
Mukosa Tidak hiperemi Tidak hiperemi
Tumor Tidak ada Tidak ada
Konka Dekongesti Dekongesti
Sinus Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Koana Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Tenggorok
Mukosa faring Merah muda
Tonsil T1/T1
Dinding belakang faring Post nasal drip tidak ada
Dispneu Tidak ada
Sianosis Tidak ada
Suara Normal
Stridor Tidak ada

IV. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Eksterna Difus Sinistra

V. DATA KELUARGA
Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pekerjaan
Kelamin Keluarga
1. Arif Sunarno Laki-laki 42 th Ayah Pegawai Toko
2. Siti lestari Perempuan 40 th Ibu Pegawai Laundry
3. Putri Novitasari Perempuan 17 th Anak Pelajar
4. Siyami Puspitasari Perempuan 3 th Anak Belum Bekerja

4
VI. STATUS SOSIAL EKONOMI
Pasien sehari-hari tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya di sebuah
kamar kost di daerah ubung. Kondisi ekonomi pasien ini cenderung menengah
mencukupi kebutuhan pasien sehari-hari. Pasien masih seorang pelajar dan belum
mendapatkan penghasilan. Sehari-hari pasien mendapatkan uang dari bekal yang
diberikan kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai toko di
pertokoan jalan sulawesi dan ibu pasien sebagai pegawai laundry yang berlokasi di
gang dekat rumah kost pasien.
Kesehariannya pasien memulai aktifitas setiap pagi kira-kira pada pukul
06.30. Pasien membantu ibunya memasak dan membuatkan kopi untuk ayahnya.
Ketika ayah dan ibunya berangkat bekerja, pasien menjaga dan mengurusi adiknya
yang masih berumur 3 tahun di rumah kostnya. Ketika jam sudah menunjukan
pukul 12.00 Wita, pasien bersiap-siap untuk berangkat sekolah dan menunggu
temannya yang membawa sepeda motor untuk berangkat kesekolah. Sebelum
berangkat sekolah, pasien membawa adiknya ke tempat ibunya bekerja dan
berpamitan pada ibunya. Jarak rumah pasien dengan sekolah cukup jauh, yaitu di
daerah Dalung yang biasanya ditempuh dalam waktu ± 25 menit. Hubungan pasien
dengan seluruh anggota keluarga terkesan baik.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya di sebuah kamar kost.
Tempat tinggal pasien berlokasi di jalan cokroaminoto, gang jempiring No. 18.
Kesehatan lingkungan di sekitar penderita secara keseluruhan cukup baik. Atap
rumah kost berupa beton dengan dinding tembok permanen bercat putih dan lantai
keramik putih tidak bermotif. Luas kamar kost kira-kira 3 x 5 m², terdapat 2 buah
kamar tidur yang diberikan sekat triplek untuk menempatkan dua buah kasur
berukuran 90 x 200 cm, 1 kamar mandi, 1 dapur, teras depan kamar kost dan sedikit
pekarangan depan yang berfungsi sebagai tempat parkir 1 sepeda motor milik ayah
pasien. Keadaan didalam rumah penderita cukup bersih, namun barang-barang
rumah tangga terkesan belum tertata rapi dan teratur. Kondisi kamar pasien juga
tergolong kurang rapi, baju-baju yang berserakan di atas tempat tidur pasien yang
belum sempat dirapikan setelah diangkat dari jemuran. Pasien menggunakan toilet

5
jongkok dan terdapat bak untuk penampungan air berupa ember besar. Sumber air
bersih berasal dari PDAM dan penerangan rumah berasal dari listrik PLN. Ventilasi
rumah cukup memadai karena cukup untuk masuknya sinar matahari dan
pertukaran udara. Limbah rumah tangga dibuang melalui pipa yang disalurkan ke
selokan di depan rumah dan tidak tampak genangan air di kamar kost pasien.

VIII. DENAH RUMAH

U
Keterangan:
5
6 1. Tempat Parkir motor
2. Teras
3. Kamar Tidur orang tua
dan adiknya
4 4. Kamar Tidur pasien
5. Dapur
6. Kamar Mandi
S

Gambar 1. Denah Rumah Pasien

IX. RESUME
Pasien perempuan, 17 tahun, pelajar, datang ke Poliklinik THT-KL
RSUD Wangaya dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak dua hari yang
lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri juga dirasakan ketika telinga
kiri pasien ditekan dan ditarik.
Selain nyeri pada telinga kiri, pasien mengeluhkan pernah keluar cairan
bening setelah timbulnya nyeri. Pasien merasakan penuh dan gatal pada
telinga.

6
 Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit asma, sinusitis, dan alergi. Pasien tidak memiliki riwayat
trauma atau riwayat operasi telinga sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik telinga ditemukan liang telinga kiri hiperemis dan
nyeri tekan dan tarik pada telinga kiri. Dari pemeriksaan fisik hidung ditemukan
dalam batas normal. Pemeriksaan fisik pada tenggorok ditemukan dalam keadaan
normal.

X. SARAN
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan penyakitnya, yaitu
1. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar, makan
makanan yang bergizi dan beristirahat cukup.
2. Agar tidak mengorek-ngorek liang telinga dengan jari, terutama apabila jari
tangannya dalam keadaan tidak bersih serta menghindari mengorek telinga
dengan benda lain yang tidak bersih. Selain itu, apabila menggunakan cotton
buds agar digunakan dengan tidak terlalu kuat dan keras sehingga tidak
menimbulkan luka yang memicu timbulnya keluhan serupa kedepannya.
3. Tutup telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah masuknya air ke
dalam telinga. Namun tetap berhati-hati agar kapasnya tidak masuk kedalam
telinga. Hindari aktivitas yang dapat membuat telinga dalam keadaan basah
seperti berenang. Pastikan telinga selalu dalam kondisi yang kering.
4. Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam.
Hanya digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.
5. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar terutama lingkungan rumah.