http://jurnal.fk.unand.ac.

id 563

Tinjauan Pustaka

Strabismus A-V Pattern

Sri Handayani Mega Putri

Abstrak
Strabismus A-V pattern merupakan bagian dari bentuk strabismus horizontal inkomitan yang
menggambarkan adanya perbedaan signifikan pada deviasi horizontal antara upgaze dan downgaze dari posisi
midline.Terdapat berbagai teori yang menjelaskan etiologi strabismus AV pattern, yaitu disfungsi otot obliq, overaksi
dan underaksi otot rektus horizontal, kelemahan otot rektus vertikal, dan sagitalisasi otot obliq. Terapi bedah
diperuntukkan bagi A-V pattern yang signifikan secara klinis, atau terdapat head posture chin up dan chin down yang
signifikan untuk mendapatkan fusi. Terdapat berbagai pilihan terapi strabismus A-V pattern yaitu pelemahan otot obliq,
transposisi otot rektus horizontal atau rektus vertikal.
Kata kunci: A-V pattern, strabismus, otot obliq, tenektomi, transposisi

Abstract
A-V pattern strabismus was a part of horizontal form of incomitant strabismus which described a significantly
different in horizontal deviation between upgaze and downgaze from midline position. There were several theories
which explained the etiology of A-V pattern strabismus include oblique muscles dysfunction, Ooveraction and
underaction of horizontal rectus muscles, weakness of vertical rectus muscles, dan oblique muscles sagitalizaton.
Surgical treatment was indicated for clinically significant A-V pattern, or if there were significantly chin up and chin
down of head posture to obtain fusion. There were several surgical procedure include oblique muscles weakening,
horizontal rectus or vertical rectus muscles transpotition.
Keywords: A-V pattern, strabismus, oblique muscle, tenectomy, transpotition

Affiliasi penulis : Sub Bagian Strabismus Ilmu Kesehatan Mata upgaze minimal sebesar 10 Prisma Dioptri
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas / RS.Dr.M.Djamil Padang
(PD).Sedangkan pada V pattern, divergensi meningkat
Korespondensi :Sri Handayani Mega Putri, email :
shmputri@gmail.com, Telp: (0751) 31746 pada upgaze dibandingkan downgaze minimal
1,2
sebesar 15 PD.

PENDAHULUAN Selain itu, terdapat beberapa variasi akibat

Pada tahun 1897 Duane pertama kali perbedaan sudut deviasi yang tidak linear dari

menjelaskan mengenai strabismus V pattern pada downgaze ke upgaze. Misalnya deviasi dapat berubah

pasien dengan kelumpuhan obliq superior bilateral, minimal dari downgaze ke posisi primer, dan

kemudian Urrets dan Zavalia menyatakan pentingnya kemudian berdivergensi pada upgaze dan

pengukuran besar deviasi pada arah lirik atas menghasilkan Y pattern. Sebaliknya, deviasi dapat

(upgaze) dan bawah (downgaze). Dan pada tahun berubah sedikit dari posisi upgaze ke posisi primer,

1951, Urist menulis mengenai A-V pattern pada tetapi berdivergensi pada saat downgaze membentuk

literatur Inggris.
1 λ (lambda) pattern. Bahkan, dapat terjadi divergensi

Istilah A pattern dan V pattern pada saat upgaze dan downgaze tetapi ortoforia pada
1
menggambarkan adanya perbedaan signifikan pada posisi primer membentuk X pattern.

deviasi horizontal antara upgaze dan downgaze dari Bentuk strabismus A-V pattern ini relatif

posisi midline. Pada A pattern, mata tampak lebih sering terdapat pada strabismus kongenital, jarang

divergensi pada saat downgaze dibanding pada saat pada strabismus yang didapat, dan sering berkaitan

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 564

dengan strabismus paralitik yang melibatkan disfungsi Pada tipe ini, divergensi terjadi pada upgaze
otot obliq. Sekitar 25% pasien dengan strabismus sedangkan pada posisi primer dan downgaze hanya
1
memiliki bentuk A-V pattern. Urist (1958) menemukan terjadi perubahan kecil deviasi horizontal.Pola ini
bahwa hampir 80% pasien dengan strabismus terjadi karena overaksi obliq inferior bilateral yang
3
horizontal disertai strabismus vertikal. sering dikaitkan dengan esotropia infantil, dan juga
Beberapa teori telah mencoba menjelaskan dapat dilihat pada eksotropia intermiten, Sindroma
penyebab terjadinya kelainan ini, antara lain akibat Brown, serta Sindroma Duane dengan upshoot.
disfungsi otot obliq, otot horizontal, otot vertikal,  Arrow pattern
sagitalisasi otot obliq, anomali struktur orbita, maupun Pada arrow pattern, konvergensi yang besar terjadi
iatrogenik. pada posisi primer dan downgaze.Terdapatnya arrow
Strabismus A-V pattern umumnya pattern dan ekstorsi pada downgaze merupakan
membutuhkan terapi bedah, dengan demikian diagnostik untuk kelumpuhan obliq superior bilateral.
diperlukan evaluasi pra bedah yang tepat sehingga
memperoleh hasil terapi yang maksimal dan Subtipe A pattern :
memuaskan.  Lambda pattern
Tipe lambda pattern ditandai dengan divergensi saat
DEFINISI downgaze tanpa banyak perubahan deviasi horizontal
Strabismus A-V pattern merupakan bagian dari posisi primer ke upgaze. Tipe ini paling sering
dari bentuk strabismus horizontal inkomitan, dimana dikaitkan dengan overaksi obliq superior bilateral.
besar deviasi tidak sama pada setiap arah lirik. Istilah Over reseksi ataupun „slipped muscle’ pada rektus
A-V pattern digunakan pada keadaan terdapatnya inferior juga akan menyebabkan A pattern subtipe
perbedaan yang signifikan pada deviasi horizontal dari lambda dimana tampak jelas gambaran overaksi obliq
arah lirik upgaze ke downgaze.A pattern superior. Sebaliknya, underaksi obliq inferior
dipertimbangkan signifikan secara klinis jika menyebabkan A pattern dengan perubahan deviasi
perbedaan antara upgaze dan downgaze masing- horizontal terbesar (konvergensi) saat upgaze.

0
masing 25 dari posisi primer minimal sebesar 10 PD. X pattern
V pattern dipertimbangkan signifikan secara klinis jika X pattern terjadi jika terlihat divergensi saat upgaze
perbedaan antara upgaze dan downgaze masing- dan downgaze. Keadaan ini kadang tidak
0
masing 25 dari posisi primer minimal sebesar 15 berhubungan dengan penyebab spesifik. Pasien
4,5,6
PD. Pengukuran besar deviasi ini dilakukan pada dengan eksotropia sudut besar yang sudah
target fiksasi jauh dengan kelainan refraksi terkoreksi. berlangsung lama sering menunjukkan X pattern, hal
Gerak upgaze dan downgaze biasanya dinilai dengan ini mungkin disebabkan oleh rektus lateral yang
bantuan fleksi dan ekstensi leher. Overaksi dan kontraktur.
3
underaksi otot obliq dinilai dari gerakan versi.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka
didapatkan bentuk-bentuk A-V pattern berikut ini
4
(diurut dari frekuensi terbanyak sampai terkecil):
 Esotropia V pattern (ET V pattern)
 Esotropia A pattern (ET A pattern)
 Eksotropia V pattern (XT V pattern)
 Eksotropia A pattern (XT A pattern)
Selain bentuk-bentuk diatas, terdapat juga
bentuk lain yang merupakan subtipe dari strabismus
2
A-V pattern, yaitu:
Subtipe V pattern :
 Y pattern Gambar 1. Esotropia V pattern

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)


Gambar 2. Eksotropia V pattern
Gambar 3. Esotropia A pattern
Gambar 4. Eksotropia A pattern
ETIOLOGI
Terdapat berbagai teori yang menjelaskan
1,7
etiologi strabismus AV pattern, yaitu:
Disfungsi Otot Obliq
Disfungsi otot obliq merupakan etiologi yang
paling sering mendasari strabismus AV pattern.Knapp
pertama kali yang menjelaskan bahwa disfungsi otot
obliq merupakan penyebab utama A-V pattern.Fungsi
tersier otot obliq adalah abduksi. Jika terdapat
overaksi otot obliq superior dan otot antagonisnya
yaitu obliq inferior underaksi, maka akan tampak
http://jurnal.fk.unand.ac.id 565
divergensi pada downgaze dan konvergensi pada
upgaze sehingga menyebabkan A pattern. Sebaliknya,
jika terdapat otot obliq inferior yang overaksi dan obliq
superior underaksi akan tampak konvergensi pada
saat downgaze dan divergensi pada saat upgaze,
menyebabkan V pattern.
Tenaga untuk terjadinya AV pattern juga
didapatkan dari otot-otot rektus akibat efek torsional
yang terjadi pada overaksi otot obliq. Tenaga torsi
yang terjadi pada overaksi obliq inferior menyebabkan
terjadinya eksiklotropia. Akibatnya, terjadi rotasi posisi
otot-otot rektus. Otot rektus superior akan berotasi ke
arah temporal, rektus lateral sedikit ke arah inferior,
rektus inferior berotasi sedikit ke arah nasal, dan
rektus medial sedikit ke arah superior. Rektus superior
akan meningkatkan gerak abduksi, dan rektus inferior
akan membantu gerak adduksi, sehingga vektor
tenaga rektus vertikal akan menyebabkan mata
berdivergensi saat upgaze dan berkonvergensi saat
downgaze, memperjelas bentuk V pattern. Selain itu,
otot rektus medial akan menambah tenaga elevasi dan
rektus lateral menambah tenaga depresi, sehingga
memperjelas gambaran elevasi pada saat adduksi
yang terdapat pada overaksi obliq inferior. Maka,
selain memperjelas bentuk V pattern, tenaga torsi
yang terjadi pada overaksi obliq inferior juga
memperjelas adanya deviasi vertikal. Hal yang serupa
terjadi pula pada overaksi obliq superior.
Otot Horizontal
Urist menyatakan bahwa overaksi dan
underaksi otot rektus horizontal bertanggung jawab
terhadap terjadinya AV pattern. Menurut Urist, otot
rektus medial lebih aktif saat downgaze dan otot
rektus lateral lebih aktif saat upgaze. Misalnya pada
esotropia V pattern, terdapat overaksi rektus medial,
dan pada eksotropia V pattern terdapat overaksi
rektus lateral. Pada prosedur koreksi bedah recess
rektus medial bilateral pada pasien esotropia, ternyata
diamati bahwa terdapat penurunan terhadap bentuk
V pattern. Teori ini dapat menjelaskan terjadinya AV
pattern yang tidak ditemukan penyebab lainnya.
Otot Rektus Vertikal
Menurut Brown, kelemahan otot rektus
superior menyebabkan V pattern karena terjadi elevasi
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)
 http://jurnal.fk.unand.ac.id 566

yang tampak jelas saat adduksi pada mata Deprivasi Sensorik

kontralateral, dan sebaliknya kelemahan rektus inferior Guyton dan Weingarten (dikutip dari Arthur)
menyebabkan A pattern. Tetapi teori Brown ini tidak menduga bahwa fungsi binokuler yang buruk dapat
diterima secara luas karena terdapat perbedaan menyebabkan A-V pattern. Defisiensi fusi umumnya
pendapat dari para ahli yang menyatakan bahwa berkaitan dengan eksiklotorsi, dan biasanya terjadi
disfungsi otot obliq lebih beralasan mendasari kelainan bilateral. Akibat eksiklotorsi, otot rektus medial menjadi
ini dengan melihat gambaran torsi makula yang terjadi elevator parsial, dan rektus superior menurun fungsi
lebih sesuai dengan gambaran disfungsi otot obliq. elevasinya. Hal ini menimbulkan gambaran klinis mirip
dengan overaksi obliq inferior.
Sagitalisasi Otot Obliq
Sagitalisasi berarti bahwa insersi otot secara GEJALA KLINIS
abnormal lebih ke posterior sehingga otot berjalan Aspek paling penting dalam menata laksana
relatif lebih paralel dengan aksis visual, sehingga setiap keadaan klinis dimulai dari pengambilan
mengurangi vektor ekstorsional dan menyebabkan anamnesis yang baik. Anamnesis yang baik
pergeseran gerak torsional otot obliq inferior yang merupakan petunjuk utama untuk mendapatkan
menghasilkan insiklotropia. Untuk menghilangkan diagnosis yang baik dan menentukan manajemen
tenaga insiklotropia ini, maka terjadi peningkatan yang paling tepat sesuai standar terapi yang tersedia
inervasi pada otot-otot eksiklorotasi (rektus inferior dan 8
saat itu.
obliq inferior).Keadaan ini dapat menghilangkan Kebanyakan A-V pattern tidak tampak sejak
insiklotropia, tetapi menghasilkan gambaran klinis lahir. Hal ini mungkin akibat sukarnya menilai
overaksi obliq inferior. Overaksi ini menyebabkan perubahan besar deviasi yang relative kecil dari posisi
strabismus V pattern sama seperti yang telah upgaze ke downgaze pada pasien dengan deviasi
dijelaskan pada disfungsi otot obliq. Pada teori ini, sudut besar, serta mungkin pula akibat belum
sukar dimengerti mengapa terjadi peningkatan inervasi berkembangnya dengan sempurna perkembangan
untuk menghilangkan torsi. smooth pursuit pada posisi upgaze dan downgaze.
Usia dimana A-V pattern dapat dikenali biasanya
Anomali Struktur Orbita berhubungan dengan beratnya strabismus inkomitan
Terdapat hubungan yang erat antara kelainan vertikal. Beberapa pasien, dapat dikenali
orbita dengan strabismus A-V pattern. Esotropia strabismusnya pada usia kurang dari 1 tahun.
A pattern sering terjadi bersamaan dengan underaksi Costenbader melaporkan dari 421 pasien A-V pattern,
obliq inferior pada pasien dengan fisura palpebra 58% memiliki onset kurang dari usia 12 bulan. Dari
mongoloid (upslanting), demikian juga eksotropia pasien ini, 26% nya memiliki visus ≤ 6/60 pada satu
V pattern. Hal yang sebaliknya terjadi pada pasien mata. Jika besar deviasinya kecil, mungkin tidak
dengan fisura palpebra antimongoloid (downslanting). tampak jelas sampai usia awal sekolah saat terdapat
Bentuk A-V pattern ini terdapat juga pada pasien- kesukaran membaca dan tampak adanya head
pasien dengan sindroma kraniofasial. 7
posture (HP).
8
Secara umum, anamnesis yang baik terdiri dari:
Iatrogenik I. Alasan/keluhan utama datang berobat
Terapi bedah untuk A-V pattern dapat Alasan utama yang membawa pasien
menyebabkan overkoreksi. Bentuk A pattern dapat berobat harus didapatkan dengan tepat. Alasan ini
terjadi akibat bedah untuk V pattern, dan bentuk V bisa berbeda pada berbagai tempat, dan pada status
pattern juga dapat terjadi setelah bedah untuk sosio-ekonomi yang berbeda. Berusaha untuk
A pattern. mengerti kebutuhan psikologis pasien sangat penting

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 567

karena tidak ada terapi yang terbaik selain terapi yang dipertimbangkan signifikan secara klinis jika
dapat memberikan kepuasan pada pasien.Ada perbedaan antara upgaze dan downgaze masing-
0
baiknya meninjau ulang kembali alasan ini pada tiap masing 25 dari posisi primer minimal sebesar 15 PD.
akhir terapi dan mengevaluasi apakah keluhan utama Pengukuran besar deviasi dapat dilakukan baik
pasien saat datang berobat pertama kali telah dengan cara kepala pasien stabil dengan kita
terpenuhi dan mendapat terapi dengan baik. menggerakkan target fiksasi, maupun dengan cara
memiringkan kepala ke atas, bawah dan kiri dan
II. Banyak kelainan motilitas okuler yang berkaitan kanan dengan target fiksasi konstan. Kepala
dengan anomali perkembangan maupun herediter, dimiringkan ke belakang sehingga didapatkan posisi
0 0
sehingga sebaiknya kita juga menanyakan mengenai mata downgaze 25 -35 , dan kepala dimiringkan ke
0
riwayat medis, keluarga, obstetrik, maupun riwayat depan sehingga didapatkan posisi kepala upgaze 25 .
sosial, terutama jika pasiennya anak-anak. Pada Pasien juga disuruh melihat ke kiri dan kanan untuk
pasien dewasa, kita juga harus menanyakan riwayat mencatat deviasi horizontal. Pada saat penilaian
medis dan neurologis. upgaze dan downgaze dengan koreksi, kaca mata
diturunkan sedikit ke batang hidung untuk
TANDA KLINIS pemeriksaan posisi lirik downgaze, dan sebaliknya
Untuk menentukan diagnosis A-V pattern sedikit dinaikkan saat mengukur upgaze. Perubahan
dilakukan seluruh pemeriksaan rutin oftalmologi dan vertex distance pada perlakuan ini tidak signifikan dan
strabismus. Tujuan pemeriksaan oftalmologi adalah dapat diabaikan. Pencatatan tersebut dilakukan
untuk menentukan diagnosis yang tepat sehingga berulang-ulang kali pada setiap saat kunjungan pasien
1,7
dapat memberikan rencana terapi yang optimal, serta sampai didapatkan nilai deviasi yang stabil.
untuk mendeteksi kelainan okuler dan non-okuler lain Pada pasien eksotropia intermiten, deviasi
8 dapat terkontrol pada posisi primer, tetapi fusi dapat
yang mungkin berkaitan.
Pada strabismus A-V pattern tampilan umum terganggu pada saat melihat pada posisi upgaze dan
strabismus tergantung dari kelainan yang downgaze sehingga memberikan gambaran Y,λ,
mendasarinya dan besarnya deviasi. Jika terdapat maupun X pattern. Pada pemeriksaan anak yang tidak
deviasi horizontal yang cukup besar pada posisi kooperatif, selain dilakukan pemeriksaan besar
primer, upgaze dan downgaze sehingga tidak tercapai deviasi, sebaiknya juga diperiksa adanya torsi fundus
kemampuan fusi, maka adanya A-V pattern mungkin dan apakah terdapat disfungsi otot obliq untuk
tidak akan mempengaruhi tampilan umum. Tetapi jika memastikan apakah memang benar-benar terdapat
besar deviasi relatif kecil dan masih terdapat fusi, baik A-V pattern. Hal ini mungkin sukar dilakukan, dapat
pada saat upgaze maupun downgaze, pasien dapat diperlukan perkiraan dengan menggunakan tekhnik
menunjukkan HP chin-up maupun chin down untuk Hirschberg maupun Kirmsky. Jika mungkin, dilakukan
mendapatkan fusi. alternate prism cover test pada berbagai arah lirik.
Kadang-kadang ditemukan deviasi disertai HP,

Pemeriksaan A-V Pattern misalnya pada V pattern akibat kelumpuhan nervus

7
Pemeriksaan Motorik kranial IV.

Pemeriksaan untuk A-V pattern dilakukan Pseudo A-V pattern dapat dilihat pada pasien

dengan prisma dan alternatecover test pada dengan esotropia akomodatif.Hal ini terjadi jika pada
0
25 -30
0
diatas dan dibawah garis tengah. Hal ini penilaian pasien tidak dikenakan koreksi kaca mata

dilakukan dengan target pada jarak 6 meter (20 ft) hipermetropianya. Dengan demikian, terdapat

dengan koreksi kaca mata. A pattern dipertimbangkan tendensi natural untuk berakomodasi pada posisi
7
signifikan secara klinis jika perbedaan antara upgaze primer dan downgaze, menyerupai V pattern.
0
dan downgaze masing-masing 25 dari posisi primer Pemeriksaan dilakukan dengan koreksi

minimal sebesar 10 PD. Sedangkan V pattern refraksi penuh. Hipermetropia yang belum dikoreksi

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 568

dengan kaca mata, akan tampak pseudo A-V pattern tinggi. Pasien dengan pattern inkomplit (misalnya
karena akomodasi akan terjadi jika melihat downgaze Y dan λ) pattern cenderung memiliki stereoacuity yang
sehingga akan menambah gambaran esotropia. lebih baik. Pasien dengan HP seperti chin up dan chin
Penilaian harus ditekankan pada adanya down dapat memiliki fusi sensorik pada posisi
overaksi atau underaksi otot obliq. Adanya torsi fundus demikian, tapi tidak pada posisi primer maupun pada
dinilai dengan menggunakan oftalmoskop indirek posisi lirik yang lain. Sebaliknya, pasien dengan posisi
dengan pupil berdilatasi. kepala yang normal, bisa saja memiliki fusi pada posisi
primer, tetapi tidak pada upgaze dan downgaze
Pemeriksaan Rotasi Okuler sehingga deviasi horizontal pada posisi ini lebih besar.
Pemeriksaan versi pada posisi ekstrim Keadaan ini juga mempengaruhi keputusan operasi
dianjurkan (lirik atas, bawah, medial atas, medial untuk memperlebar lapangan pandang binokuler. Jika
bawah, lateral atas dan lateral bawah), tetapi tidak pasien menunjukkan tropia pada seluruh lapangan
perlu dilakukan pengukuran deviasi pada posisi pandang, dapat saja terjadi supresi dan Anomalous
1,7
ekstrim ini. Pengukuran ini dapat menilai adanya Retinal Correspondence (ARC).
overaksi atau underaksi otot obliq.
Interaksi antara disfungsi obliq superior (OS) PENATALAKSANAAN
dan obliq inferior (OI) menentukan pattern. Pada Pada kasus yang ringan, tidak diperlukan
A pattern, overaksi OS bertanggung jawab terhadap terapi. Pada deviasi eksotropia intermiten, pemberian
divergensi (abduksi) saat downgaze sedangkan overkoreksi dengan lensa minus dapat dicoba.
underaksi OI bertanggung jawab terhadap penurunan Sedangkan jika deviasinya kecil, dapat diberikan
abduksi saat upgaze. Sebaliknya pada V pattern, koreksi kelainan refraksi, terapi amblyopia, serta kaca
overaksi OI memperbesar deviasi pada saat upgaze, mata prisma untuk mengontrol deviasi dan
dan pada underaksi OS menyebabkan pelemahan 7
meringankan keluhan asthenopia.
7
tenaga abduksi saat downgaze. Terapi bedah diperuntukkan bagi A-V pattern
yang signifikan secara klinis, atau terdapat HP chin up
Torsi dan chin down yang signifikan untuk mendapatkan
Pada anak besar dan dewasa, torsi bola fusi. Hal ini penting dilakukan terutama jika terjadi
mata harus dinilai dengan tes double Maddox rod dan pada masa kanak-kanak, untuk mendapatkan
dengan melihat fundus menggunakan oftalmoskop binokularitas, kecuali jika terdapat amblyopia.
indirek. Adanya torsi disertai tanda-tanda lain overaksi Amblyopia refraktif sebaiknya diberikan koreksi penuh
dan underaksi otot obliq sangat penting untuk dan terapi amblyopia terlebih dahulu. Deviasi yang
menentukan prosedur bedah yang tepat. Torsi juga menimbulkan keluhan, gangguan kosmetik atau
dapat diukur dengan menggunakan perimetri terdapat kelainan sensoris seperti supresi maupun
binokuler. Jika mungkin, dianjurkan untuk amblyopia merupakan indikasi terapi bedah.
7
mendokumentasikan torsi fundus dengan foto . Terdapat berbagai pilihan terapi strabismus
A-V pattern. Pilihan bedah harus berdasarkan
Pemeriksaan Sensorik masalah yang mendasari. Misalnya, jika A-V pattern
Fungsi binokuler biasanya menurun pada tidak berkaitan dengan overaksi otot obliq, dilakukan
pasien A-V pattern. Pemeriksaan sensorik dapat transposisi vertikal rektus horizontal. Tetapi jika A-V
bervariasi tergantung dari posisi mata pasien pada pattern berkaitan dengan overaksi otot obliq dilakukan
berbagai arah lirik. Pasien dengan strabismus pattern 1,9,10
pelemahan otot obliq. Indikasi terapi bedah:
tertentu dapat saja ortho pada posisi primer dan 1. Deviasi manifest ≥ 50% dari waktu sehari-
memiliki fungsi fusi yang baik. Pemeriksaan Worth hari.
Four Dot Test kadang-kadang menunjukkan fusi yang 2. Mengkoreksi deviasi dan memungkinkan
baik pada jarak dekat namun jarang baik pada jarak terjadinya fusi.
jauh. Biasanya tidak terdapat stereoacuity tingkat 3. Mendapatkan penglihatan binokuler tunggal

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 569

4. Koreksi HP jika ada dan keluhan kosmetik. underaksi obliq superior dilakukan prosedur tuck obliq
superior. Prosedur ini kurang dapat diprediksi,
Bedah Otot Obliq sehingga sebaiknya hanya dikerjakan oleh para ahli
Pelemahan otot obliq dilakukan jika terdapat yang telah berpengalaman. Prosedur ini tidak boleh
overaksi, dengan tujuan: dilakukan pada pasien dengan fusi bifoveal kecuali jika
1
1. Mengurangi tenaga abduksi yang berlebihan. terdapat eksiklotropia sebelumnya.
2. Mengurangi torsi yang menyebabkan pattern
dan gangguan fusi. Transposisi Rektus Horizontal
3. Mengkoreksi upshoot atau downshoot yang Transposisi vertikal insersi otot horizontal
terjadi saat adduksi. dikombinasi dengan recess dan resect berdasarkan
deviasi pada posisi primer merupakan cara yang
Bedah otot obliq sebaiknya dikombinasikan efektif dalam manajemen A-V pattern, hanya jika tidak
dengan bedah otot horizontal untuk koreksi deviasi terdapat overaksi otot obliq. Metode ini pertama kali
pada posisi primer. Melemahkan obliq inferior akan diperkenalkan oleh Knapp. Prinsipnya adalah jika otot
menghasilkan pergeseran ke arah esotropia saat horizontal ditransposisikan, aksi primernya akan
upgaze sekitar 15-25 PD, dan tidak terdapat efek berkurang pada saat mata tersebut berotasi ke arah
terhadap deviasi horizontal pada posisi primer. lirik kemana otot tersebut dipindahkan, dan aksinya
Awalnya juga tidak terdapat efek horizontal saat bertambah pada arah lirik yang sebaliknya. Misalnya
downgaze, kemudian dapat terjadi peningkatan jika rektus medial ditransposisikan ke inferior, otot ini
divergensi saat downgaze karena obliq superior yang akan menjadi aduktor yang lebih lemah pada saat
tadinya underaksi kadang-kadang memperbaiki downgaze dan menjadi aduktor yang lebih kuat saat
fungsinya setelah otot antagonisnya yaitu obliq inferior upgaze. Transposisi vertikal otot horizontal tidak
11
dilemahkan. mengubah kesejajaran horizontal pada posisi primer.
Efek pelemahan obliq superior tergantung Pada prosedur transposisi rektus, terdapat 2
teknik operasi yang digunakan.Melemahkan obliq efek tambahan yang penting dan terjadi bersamaan,
superior ke nasal mengkoreksi sampai 40 PD yaitu :
eksotropia saat downgaze, sedangkan ke arah 1. Terbentuknya vektor tenaga pada arah
temporal memberikan efek lebih rendah dengan dimana otot tersebut dipindahkan. Misalnya
komplikasi yang juga minimal. Tenektomi posterior pada saat otot rektus medial ditransposisikan
menyebabkan reduksi 15-20 PD eksotropia saat ke inferior, maka terbentuk tenaga depresi.
downgaze.Disinsersi komplit menyebabkan reduksi Dengan demikian, sangat penting melakukan
lebih besar, dan efek yang lebih besar bisa didapatkan prosedur ini secara simetris, karena jika tidak,
dengan tenektomi dekat insersi obliq superior, atau akan menginduksi deviasi vertikal pada posisi
dengan disertai recess. Tidak terdapat efek primer kecuali jika sebelum operasi sudah
pelemahan obliq superior saat upgaze dan pada posisi terdapat deviasi vertikal, maka prosedur ini
primer. dapat dilakukan unilateral.
Pada saat melakukan pelemahan otot-otot 2. Terbentuk vektor torsional dari arah otot
obliq, sangat penting diperhatikan kesimetrisannya, dipindahkan. Misalnya,dengan memindahkan
jika tidak dapat terjadi deviasi vertikal pada posisi rektus medial ke inferior akan menghasilkan
primer. Dan jika deviasi besar, mungkin dapat vektor yang menyebabkan pergerakan
dipertimbangkan kombinasi recess rektus lateral ekstorsi. Pada esotropia V pattern sering
dengan transposisi vertikal. Jika masih terdapat residu berkaitan dengan overaksi obliq inferior dan
pattern, dapat dilakukan resect dan transposisi rektus eksiklotropia. Memindahkan rektus medial ke
medial. inferior dapat memperbaiki V pattern, tetapi
Jika otot obliq tidak overaksi, tidak perlu juga membuat eksiklotropianya semakin
dilakukan prosedur pelemahan. V pattern dengan besar.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 570

Untuk mempermudah mengingat prosedur bedah pada otot obliq. Jika tidak, A-V pattern sering
transposisi ini, terdapat istilah MALE yang merupakan diterapi dengan transposisi otot horizontal, dan tidak
singkatan dari (M)edial rectus muscles to the (A)ppex perlu tambahan bedah otot rektus vertikal.
of the pattern, (L)ateral rectus muscles to the (E)mpty
5 1
space. Pada A-V pattern tanpa keterlibatan otot obliq, Tabel 1. Rekomendasi Bedah
transposisi vertikal simetris otot rektus horizontal Tipe Pattern Terapi Bedah

sebesar ½ sampai seluruh lebar tendon efektif Disfungsi (kombinasi dengan recess dan

mengkoreksi pattern sebesar 15-20 PD. Jika pattern obliq (+) resect rektus horizontal berdasarka
deviasi pada posisi primer)
≥ 20 PD, biasanya telah terdapat disfungsi obliq yang
1 V eso dengan Recess MR atau resect LR dan
signifikan, sehingga dilakukan bedah pada otot obliq.
IOOA lemahkan IOOU
V exo dengan Recess LR atau resect MR dan
IOOA lemahkan IO OU
A eso dengan Recess MR atau resect LR dan
SOOA lemahkan SOOU
A exo dengan Recess LR atau resect MR dan
SOOA lemahkan SOOU
(hindari pelemahan SO penuh pada
pasien dengan fusi bifoveal)

Disfungsi (kombinasi dengan recess dan

obliq (-) resect rektus horizontal
Gambar 5. Arah Pergeseran Otot Horizontal dalam
berdasarkan deviasi pada posisi
Terapi A-V Pattern
primer)
V eso Recess MR dan infraplacement atau
Selain itu, bedah otot horizontal saja resect LR dan supraplacement
misalnya recess rektus medial akan menyebabkan V exo Recess LR dan supraplacement atau
perbaikan minimal pada V pattern, tetapi tidak resect MR dan infraplacement

signifikan dalam terapi V pattern yang signifikan A eso Recess MR dan supraplacement atau
resect LR dan infraplacement
secara klinis. Walaupun demikian, hal ini harus
A exo Recess LR dan infraplacement atau
dipertimbangkan dalam operasi. Pada pelemahan
resect MR dan supraplacement
obliq inferior untuk V pattern, tidak terjadi perubahan
Keterangan : Eso=esotropia;exo=exotropia;
deviasi saat downgaze, tatapi jika dilakukan juga IO=Inferior Oblique
resessi medial rektus, dapat memperbaiki pattern muscles;SO=Superior Oblique
1
sebesar 10 PD pada downgaze. muscles;OA=Overaction;MR=Medial
Rectus;LR=Lateral Rectus;OU=both

Transposisi Rektus Vertikal eyes

Pada semua kasus lakukan bedah
Berbeda dengan transposisi rektus
otot horizontal berdasarkan
horizontal, prinsip transposisi rektus vertikal adalah
pengukuran pada posisi primer
vektor tenaga dibentuk pada arah kemana otot
dipindahkan. Misalnya pada esotropia V pattern dapat
Pattern Bentuk Khusus
dilakukan transposisi rektus inferior ke temporal, dan
X Pattern
pada eksotropia V pattern dilakukan transposisi rektus
X pattern terjadi jika keempat otot obliq
superior ke nasal. Transposisi ini juga menghasilkan
overaksi. Bentuk ini kadang-kadang terjadi pada
pergeseran torsional pada siklotropia yang telah ada
eksotropia dengan deviasi besar jangka lama, dimana
sebelumnya.
keempat obliq kontraktur dan overaksi. Pada keadaan
Transposisi rektus vertikal jarang dilakukan
ini, melemahkan semua otot obliq mungkin diperlukan.
untuk terapi A-V pattern. Jika terdapat disfungsi otot
Pada beberapa pasien terdapat rektus lateral yang
obliq yang signifikan kebanyakan para ahli melakukan

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 571

kaku, melemahkan rektus lateral dapat efektif 5. Iskemia segmen anterior kedua rektus vertikal.
9
menangani keadaan ini. 6. Overaksi otot obliq persisten.

Tabel 2. Pedoman Arah Transposisi Rektus Vertikal DAFTAR PUSTAKA

Strabismus Transposisi 1. Kushner BJ. “A”, ”V”, and other alphabet pattern
Esotropia V pattern IR OU ke temporal strabismus. In : Pediatric Ophthalmology and
rd
Eksotropia V pattern SR OU ke nasal Strabismus. Ed 3 . Elsevier Saunders. Edinburgh,
Esotropia A pattern SR OU ke temporal 2005 : p 922-32.
Eksotropia A pattern IR OU ke nasal 2. Wright KW. alphabet patterns and oblique muscle
dysfunctions. In : Wright KW, Spiegel PH,
Y pattern Thompson LS. Handbook of Pediatric Strabismus
Terdapat keadaan yang sangat menyerupai and amblyopia. Springer. New York, 2006 : p 284-
overaksi obliq inferior bilateral yang menyebabkan 320.
gambaran Y pattern, disebut pseudo overaksi obliq 3. Billson F. fundamentals of clinical ophthalmology
inferior dan mungkin merupakan varian Sindroma strabismus. BMJ Books. London, 2003: p 3-6.
Duane .Pada keadaan ini, tidak terdapat elevasi kedua 4. Biglan AW. Pattern strabismus. In: Rosenbaum
mata saat adduksi, tidak ada underaksi obliq superior, AL, Santiago AP. Clinical Strabismus
dan torsi fundus. Pada posisi primer tampak ortoforia, Management. Principles and Surgical Techniques.
tetapi dapat pula terdapat esotropia maupun WB Saunders Company. Philadelphia, 1999: p
eksotropia. Melemahkan obliq inferior tidak 202-14.
memberikan efek apapun pada keadaan ini. Tetapi 5. Raab EL, Aaby AA, Bloom JN, Edmond JC,
dapat dilakukan recess dan supraplacement pada Lueder GT, Olitsky SE, et al. Basic and clinical
rektus lateral sebagai terapi yang efektif. science course pediatric ophthalmology and
strabismus. American Academy of
λ Pattern Ophthalmology. Singapore, 2011: p 107-12.
λ Pattern biasanya terjadi akibat overaksi 6. Kanski JJ. Clinical ophthalmology a systemic
obliq superior dan dapat diperbaiki dengan bedah otot approach. Butterworth Heinemann. Edinburgh,
horizontal yang tepat dikombinasikan dengan 2003 : p 551-2.
pelemahan obliq superior. 7. Griffin JR, Grisham JD, Ciuffreda KJ. Binocular
anomalies diagnosis and vision therapy.
KOMPLIKASI OPERASI STRABISMUS A-V Butterworth Heinemann. Amsterdam, 2002 : p
PATTERN 227-29.
1. Strabismus vertikal dan torsional iatrogenik. 8. Chaudhuri Z. Step by step clinical management of
Komplikasi ini biasanya terjadi jika pada fungsi strabismus. Jaypee Brothers. New delhi, 2008 : p
otot oblik yang normal dilakukan prosedur 207-16.
pelemahan. 9. A and V (Alphabetic) Pattern Strabismus. In :
2. Diplopia torsional atau vertikal InteRyc. 1999; vol 3 (18-25) :1-15.
3. Parese obliq superior post operatif setelah 10. Thacker N, Rosenbaum AL. Esotropia and
dilakukan pelemahan otot tersebut exotropia, V Patterns. eMedicine. Last Update :
4. Overaksi otot antagonis dari otot yang dioperasi, Sept 26, 2006 : p 1-11.
misalnya terjadi V pattern akibat overaksi obliq 11. Wright KW. Color atlas of strabismus surgery
nd
inferior setelah dilakukan operasi pelemahan obliq strategies and techniques. Ed 2 . JP Lippincott
superior pada A pattern. company. California, 2000 : p 150-51.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(3)