RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn R TANGGAL : 12/11/ 2018

DX. MEDIS : Asma Like Attack dd ALO Cardiogenic + DM RUANG : R. 6A ICU
S O A P I E
- Klien - Keadaan umum : Resiko Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan  Melakukan  S : Klien mengatakan masih
mengatakan lemah Ketidakstabilan keperawatan 3x24 jam diharapkan kadar glukosa monitoring merasa lemas dan tidak nafsu
tidak nafsu - GCS : E4V5M5 Kadar Glukosa pasien dapat terkontrol dengan tepat kadar gluosa makan
makan - Terdapat luka di Darah darah
kaki kanan b/d faktor risiko NOC : Hyperglycemia Severity  Melakukan  O:
- Pemeriksaan pemantauan Indikator 1 2 3 4 5 monitoring - Keadaan umum : lemah
TTV: glukosa darah Peningkatan urin cairan input dan - GCS : E4V5M5
output - Pemeriksaan TTV :
 TD : 130/140 tidak tepat output (balance
Peningkatan glukosa TD : 130/120 mmHg
mmHg darah cairan) N : 98x/m
 MAP: 95 mmHg  Melakukan RR : 20x / m
Keterangan :
 N: 90x/m Kolaborasi
Peningkatan urin Peningkatan glukosa NOC : Hyperglycemia Severity
 RR: 20x / m pemberian
output darah Indikator Awl Trgt Akh
Napas spontan 1. 600 ml/jam 500 insulin untuk
2. 500 ml/jam 400 Peningkat 3 4 5
dengan nasal mengontrol
3. 400 ml/jam 250-300 an urin
canul 4. 200-300ml/jam 210-240 kadar glukosa output
 SPO2 : 99% 5. 100-150 ml/jam <200 Peningkat 3 4 3
darah
an
 GD 1: 260
glukosa
 GD 2: 307 NIC : Hyperglycemia Managemnet darah
 GD 3: 263 1. Monitor kadar gluosa darah sesuai indikasi  A : Masalah belum teratasi

 GD 4: 259 2. Monitor tanda dan gejala hyperglikemi  P : Intervensi dilanjutkan dan

 GD 5: 297 (polyuria, polydipsia, polifagi, kelemahan, didelegasikan
 Diet: DM ±1800 letargi, malaise, pandangan kabur atau sakit
kepala)
3. Monitor status cairan input dan output
4. Kolaborasi pemberian insulin melalui pen
atau drip sesuai indikasi untuk mengontrol
kadar glukosa darah
5. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan regimen
latihan

NIC: Hypoglikemia Management

1. Identifikasi pasien yang berisiko mengalami
hypoglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
3. Monitor tanda dan gejala hypoglikemia
(gemetar, berkeringan berlebih, takikardi,
palpitasi, pucat, paresthesia, kesulitan
berbicara)
4. Pertahankan akses IV
5. Instruksikan pasien untuk selalu patuh
terhadap program diit

RESUME KEPERAWATAN
 NAMA KLIEN: Tn F TANGGAL : 12/11/ 2018
DX. MEDIS : Post Trepanasi Dekompresi Evakuasi SDH (Subdural Hematom) RUANG : R. 6A ICU
Frontotemporal Sinistra

S O A P I E
- - Keadaan umum : Resiko Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3x24 - Melakukan  S:
lemah Ketidakefektifan jam diharapkan klien merasa nyaman dan tidak gelisah -
monitoring
- Klien tampak Perfusi Jaringan NOC : Tissue Perfusion: Cerebral  O:
TTV: suhu,
kesakitan pada area Otak Indikator 1 2 3 4 5 - GCS : E4V1M6
nadi, tekanan
kepala yang b.d trauma kepala Tekanan darah - Pemeriksaan TTV :
darah, dan RR
terpasang drainase yang d.d Subduran sistolik TD : 160/100 mmHg
- Melakukan
- GCS : E4V1M6 hematoma MAP: 120 mmHg
Tekanan darah
monitoring
- Pemeriksaan TTV : frontotemporal diastolic N : 90 x/m
sinistra dan tingkat RR : 22 x/m
 TD : 170/80 Mean Aterial
pemasangan SDD Pressure (MAP) kesadaran SPO2: 96%
mmHg
insertion (GCS) dan - Terpasang drain di kepala ka/ki
 MAP: 110 mmHg Tingkat kesadaran
Mean Aterial P ka: 10 ml
 N : 90 x/m
 RR : 22 x/m Pressure P ki : 30 ml
Keterangan : (MAP) Drain berwarna merah terang
 SPO2: 96%
TDS TDD MAP GCS - Melakukan NOC : Tissue Perfusion: Cerebral
- Terpasang drain mmHg mmHg
Indikator Awal Trgt Akhir
di kepala ka/ki 1 200 130 >150 Coma monitoring
2 180-185 120 130 Spoor Tekanan 3 4 3
P ka: 15 ml karakteristik,
3 160 110 120 Delirium darah sistolik
P ki : 60 ml 4 140 105-100 110 apatis warna,
5 130 90 70-100 Compos Tekanan 5 5 4
Drain berwarna konsistensi
mentis darah
merah terang NIC: Cerebral Edema Management pada CSF/ diastolic
1. Monitor karakteristik, warna, konsistensi pada SDD drainage Mean Aterial 4 4 3
CSF/ SDD drainage - Melakukan Pressure
 2. Laporkan perubahan respon saat di stimulus monitoring (MAP)
3. Kolaborasi pemberian cairan IV hypotonik
pantau ukuran Tingkat 3 4 3
pupil, bentuk, kesadaran
NIC: Neurologic Monitoring
dan
1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi,
kesimetrisan  A : Masalah belum teratasi
tekanan darah, dan RR
dan reaktivitas  P : Intervensi dilanjutkan dan
2. Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean
- Menghindari didelegasikan
Aterial Pressure (MAP)
kegiatan yang
3. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan
bisa
kesimetrisan dan reaktivitas
meningkatkan
4. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan
TIK, Head up
TIK, Head up 300 dan O2 NRBM 15 lpm
300 dan O2
NRBM 15
lpm

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Ny.S TANGGAL : 12/11/2018
 DX. MEDIS : Post SC RUANG : R. ICU
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Nyeri Akut Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x4 - Monitor dan kaji - S:
nyeri pada bagian lemah jam diharapkan pola napas klien menunjukkan ventilasi karakteristik dan
- O:
perut - GCS : E4V5M6 yang adekuat lokasi nyeri.
- Keadaan umum : lemah
- Pemeriksaan NOC : Pain Level - Monitor tanda-
- GCS : E4V5M6
TTV : Indikator 1 2 3 4 5 tanda vital - Pemeriksaan TTV :
 TD : 130/90 Skala nyeri (tekanan darah, TD : 140/90 mmHg
mmHg Ekspresi wajah nadi, respirasi, N : 90 x/m

 N : 99 x/m kesadaran). RR : 22 x/m

RR
 RR : 23 x/m - Ajarkan dan S : 37,50C

 S : 36,50C Keterangan : anjurkan pada Pengkajian:

Skala RR pasien untuk P:

Pengkajian:
1 skala 9- 10 30 melakukan tehnik Nyeri post SC
P:
nyeri berat tidak terkontrol Q:
Nyeri post SC relaksasi.
2 skala 7 – 8 27-29
nyeri berat terkontrol - Berikan analgesik Nyeri terasa seperti tertusuk
Q:
3 skala 4 – 6 nyeri sedang 24-26 atau kombinasi R:
Nyeri terasa
4 skala 2 – 3 nyeri ringan 21-23 analgesik sesuai
Pada bagian perut post SC
seperti tertusuk 5 skala 0 – 1 tidak nyeri 16-20 yang telah
diresepkan S: skala nyeri 4 (nyeri sedang)
R: Ekspresi Wajah
T:
Pada bagian post
SC - Nyeri terasa ±2-3 detik
- Hilang timbul
S: skala nyeri 6
(nyeri sedang)
NOC : Pain Level
T: Awal Trgt Akhir
Indikator
(5) (4) (3) (2) (1)
Nyeri terasa ±2-3
NIC : Pain Management ; Analgesic administration Skala nyeri 3 4 3
detik
1 Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri. Ekspresi 3 4 3
2 Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, wajah
respirasi, kesadaran). RR 4 4 4
3 Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila
- A : Masalah belum teratasi
terjadi nyeri.
- P : Intervensi dilanjutkan dan
4 Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan
didelegasikan
nyaman.
5 Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk
melakukan tehnik relaksasi.
6 Berikan analgesik atau kombinasi analgesik sesuai
yang telah diresepkan