PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KALIORI
Nomor: 440 / SK/ 24 / I / 2017

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS KALIORI

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIORI

Menimbang : a. bahwa pentingnya system pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya;
b. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan
dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian
dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun
dokumen akreditasi Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, & b perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36Tahun 2009 tentang

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran Negara
Nomor 3495 );
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara
Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4741 );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 /MENKES / SK / II /2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes / Per / III/ 2008,
Tentang Rekam Medik
6. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Organisasi Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten Rembang;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMASKALIORI1
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS KALIORI

Kedua : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Kaliori

wajib mentaati system pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam Standar Operasional Prosedur
Pengendalian Dokumen.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :KALIORI
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIORI

SUZANA ASIH IRANTI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KALIORI
NOMOR : 440 / SK/ 24 / I / 2017
TENTANG : PENGENDALIAN
DOKUMEN UPT
PUSKESMAS KALIORI

Format-format yang distandarkan, sebagai berikut:

1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP),
2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan,
5. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
6. Format penolakan tindakan,
7. Format penolakan rujukan,
8. Format persetujuan rujukan,
9. Format permintaan pulang paksa,

Ditetapkan di :KALIORI
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIORI

SUZANA ASIH IRANTI