KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Identitas responden

Nama inisial :

Jenis kelamin/umur :

Nomor responden :

Alamat :

A. Dukungan informasional :

1. Apakah keluarga memberikan informasi kepada pasien tentang manfaat kunjungan ke

poliklinik?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah keluarga mengingatkan pasien untuk kunjungan ke poliklinik?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah keluarga mengingatkan pasien untuk pergi kunjungan ke poliklinik sesuai jadwal?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

B. Dukungan penilaian atau penghargaan:

1. Apakah keluarga memberikan pujian kepada pasien jika pasien mau ke poliklinik?

a. Selalu

b. Kadang-kadang
 c. Tidak pernah

2. Apakah keluarga menjanjikan hadiah kesukaan kepada pasien, agar pasien mau pergi

kunjungan ke poliklinik?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah keluarga membimbing/ membantu pasien dalam menyelesaikan masalah?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

C. Dukungan instrumental:

1. Apakah keluarga menyediakan fasilitas untuk keperluan kunjungan?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah keluarga berusaha untuk menyediakan obat-obatan untuk pasien?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah keluarga memberikan bantuan untuk keperluan kunjungan?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

D. Dukungan emosional

1. Apakah keluarga memberikan perhatian yang baik setiap pasien membutuhkan bantuan?

a. Selalu
 b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah keluarga menyediakan waktu jika pasien memerlukan untuk keperluan kunjungan?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah keluarga mendampingi pasien dalam keperluan kunjungan

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah