Form RSI.RI.

04

Jl. Lingkar Keunire no. 21-24, Sigli Telp. (0653) 7820006

Email : rsi.ibnusina72@yahoo.com

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________
Tgl. Lahir : ____________________
Jenis Kelamin : Pria / Wanita*
Alamat : _____________________________________________
Agama : ____________________
Ruang / Kamar Rawatan : ____________________ / ____________________
No. CM : ____________________
No. HP : ____________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan untuk menolak
dilakukannya tindakan resusitasi (do not resuscitate/jangan di resusitasi) pada diri saya, jika
jantung saya berhenti berdetak atau jika saya henti napas, tidak ada prosedur medis untuk
mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf RSI Ibnu Sina
Sigli
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan paliatif dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf RSI Ibnu Sina
Sigli Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Sigli, ...../ ....... / 20…

Perawat Saksi Yang Menyatakan

(___________________) (_________________) (____________________)

*Coret yang tidak perlu

 Form RSI.RI.05

Jl. Lingkar Keunire no. 21-24, Sigli Telp. (0653) 7820006

Email : rsi.ibnusina72@yahoo.com

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) OLEH DOKTER

Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. ____________________
Tgl. Lahir : _____________________
No. HP : _______________________
Tanggal / Jam : ___ /___/_20___ Jam ____:____ WIB

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf
klinis RSI Ibnu Sina Sigli, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti
jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan). Atas pasien di
bawah ini :

Nama : ____________________
Tgl. Lahir : ____________________
Jenis Kelamin : Pria / Wanita*
Alamat : _____________________________________________
Agama : ____________________
Ruang / Kamar Rawatan : ____________________ / ____________________
No. CM : ____________________

Saya menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal
tertulis di bawah ini:
1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP).
2. Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan nafas non invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti
nafas atau henti jantung terjadi.
Keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent
diperoleh dari salah satu:
1. Pasien.
2. Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien.
3. Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan).
4. Anggota keluarga pasien.

Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
1. Instruksi pasien sebelumnya. Atau,
2. Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif.
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tatalaksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. Perintah/
Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan.
Demikian pernyataan ini, atas kerjasama yang baik saya ucapkan terimakasih.

Sigli,...../ ....... / 20

Perawat Dokter

(___________________) ( dr. ______________________)

*Coret yang tidak perlu