PANDUAN

RESUME MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

TAHUN 2016
 BAB I

DEFINISI

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pada pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus
dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam Medis
bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi Rekam Medis sangat bermanfaat
bagi aspek administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi
dang keuangan.

Resume Medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari
rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume Medis
ditulis pada saat pasien dipulangkan dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat pasien atau dokter yang memulangkan pasien.

TUJUAN
1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan.
2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggung
jawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya.
3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian
medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan
fisik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Resume Medis di RSUD Koja diberikan kepada :

Pasien rawat inap
a. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan resume medis
b. Pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan
berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk kerumah sakit lain,
pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan
oleh dokter / perawat setempat, dll.
c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga,
misalnya klaim asuransi.

Pasien rawat jalan yaitu terbatas kepada :

a. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain : diabetes mellitus,
hipertensi, TB paru, hepatitis.
b. Pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan
berkelanjutan, yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali
kunjungan untuk kasus yang sama, meskipun penyakit yang diderita
bukan termasuk penyakit kronik, seperti pasien CVA infark, pasien
pasca operasi fraktur, pasien kanker.
c. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan
pasien) yang digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga,
misalnya : klaim asuransi.

2
 BAB III
TATALAKSANA

A. Resume Medis Rawat Jalan

1. Resume medis rawat jalan harus mencakup :
a. Diagnosis yang penting
b. Alergi terhadap obat
c. Medikamentosa yang saat ini diberikan
d. Prosedur beda yang lalu
e. Riwayat perawatan / hospitalisasi masa lalu
2. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter
gigi, maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap
pasien tersebut.
3. Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali
pasien berobat diklinik rawat jalan. Kumpulan rekam medis tersebut
dalam bentuk Medical Record Elektronik (MRE) rawat jalan.
4. Resume medis untuk pasien rawat jalan dengan kasus penyakit
kronis, diberikan setiap tiga bulan sekali.
5. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang memerlukan
pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien akan
dirujuk ke klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain.
6. Resmue medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan
sendiri yaitu untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga,
misalnya : kalim asuransi.

B. Resume Medis Rawat Inap

1. Resume medis rawat inap mencakup :
a. Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta.
b. Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
penting.
c. Prosedur diagnosnotik dan terapeutik yang sudah diberikan.
d. Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah.
2. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter umum
maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap
pasien tersebut yaitu DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
sebelum pasien pulang.

3
3. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang
diterima pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari
rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.
4. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap
yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan,
misalnya : pasien yang akan dirujuk kerumah sakit yang lain, pasien
yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh
dokter / perawat setempat, dll.
5. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan
pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

BAB IV
DOKUMENTASI

4
 Ringkasan pelayanan medis yang diberikan saat pasien pulang
didokumentasikan pada formulir resume medis.

Direktur RSUD Koja

Provinsi DKI Jakarta

dr. Theryoto , MKES

NIP 196204231988121003