Lab/SMF REHABILITASI MEDIK

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman / RSUD Abdul Wahab Sjahranie

HEMIPARESE POST STROKE

Oleh :
Devy Pratiwi Ibrahim
Vivi Widianto Tjan

Pembimbing :
dr. Wa Ode Sri, Sp.KFR

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda
2018
ANAMNESIS

I. Identitas

 Nama : Ny. S

 Umur : 52 Tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Status : Menikah

 Pekerjaan : IRT

II. Keluhan Utama : Penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan
yang terjadi secara tiba-tiba.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita 52 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama lemah pada
lengan dan tungkai kanan setelah mengalami stroke pada tahun 2015. Hal tersebut
merupakan yang pertama kali. Penderita masih bisa miring ke kiri dan kanan serta tidak
ada kesulitan dalam mengontrol BAB dan BAK. Tidak ada keluhan sulit menelan. Pasien
tidak bisa berdiri, dan menggerakkan tangan serta kakinya setelah mengalami hal
tersebut. Sekarang pasien sudah bisa berjalan sedikit-sedikit dan mulai bisa memegang
benda. Riwayat trauma dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2008 dan tidak minum obat secara
rutin.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4 M6 V5

Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 87 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kulit :

Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-), permukaan plantar dan palmar kering (+)

Kepala

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), eksoftalmus (-), ptosis
OS (-)

- Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)

- Telinga : dalam batas normal, serumen (-)

- Mulut : sudut mulut kanan kiri normal

- Wajah : simetris

- Gerakan abnormal : (-)

Leher

 Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap
kepala baik

 Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-),

 Thorak

Paru- paru

 Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan-kiri

 Palpasi : fremitus raba simetris kanan-kiri

 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

 Palpasi : iktus kordis tak teraba

 Perkusi : batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi : suara jantung normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : simetris, datar

 Palpasi : soefl, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani

 Auskultasi : bising usus (+) normal

Trunkus

Inspeksi : Simetris

 Deformitas : (-)
 Lordosis : (-)

 Scoliosis : (-)

 Gibbus : (-)

Palpasi:

 Spasme otot-otot para vertebra : (-)

 Nyeri tekan : (-)

Anggota Gerak Atas

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

Anggota Gerak Bawah

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

Neurologi

Motorik Sinistra Dextra

Gerakan Full ROM Terbatas

 Kekuatan

 Abduksi lengan 5 3

 Fleksi siku 5 3

 Ekstensi siku 5 3

 Ekstensi Wrist 5 3

 Fleksi jari- jari tangan 5 3

 Abduksi jari tangan 5 3

Refleks Fisiologis

 Refleks tendon biseps (++) (++)

 Refleks tendon triseps (++) (++)

Refleks Patologis

 Hoffman (-) (-)

 Tromner (-) (-)

 Chaddock (-) (-)

 Babinski (-) (-)

Sensorik

 Protopatik : normal normal

 Proprioseptik : normal normal
 Vegetatif : normal normal
 Saraf Kanan Kiri

I. N.Olfaktorius Normal Normal

II. N.Opticus Normal Normal

III. N.Occulomotorius Normal Normal

IV. N.Trochlearis Normal Normal

V. N.Trigeminus Normal Normal

VI. N. Abducens Normal Normal

VII. N. Fascialis Normal Normal

VIII. N.Vestibularis Normal Normal

IX. N.Glossopharyngeus Normal Normal

X. N.Vagus Normal Normal

XI. N. Accesorius Normal

XII. N. Hypoglosus Normal

No Level ICF Kondisi Saat Ini

1. Struktur dan Fungsi Hemiparese dextra

Nyeri tertusuk pada tangan dan kaki

ROM dextra terbatas

2. Aktivitas Tidak bisa jalan jauh, berdiri lama,

mencuci dan memasak

3. Partisipasi Jarang megikuti kegiatan sosial seperti

arisan dan pengaijan.

4. Faktor Lingkungan Mendapatkan dukungan terapi dari

keluarga

Merupakan pasien bpjs yang rajin

kontrol rutin

Rumah dekat dari rumah sakit

5. Faktor Personal Jarang melatih tangan dan kakinya yang

lemah

Sering menggunakan bagian tubuh yang

sehat

Sulit mengurangi konsumsi garam