Jakarta, 28 Mei 2017

Kepada Yth,

Bapak/Ibu HRD

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Uus Anggar Dian Pertiwi

Alamat : Jl. Ciledug indah 2 Kp. Poncol rt.001/009 No. 40 ciledug tangerang

Jabatan : Bidan pelaksana

Dengan surat ini saya bermaksud untuk meminta izin untuk tidak masuk kerja selama 1 (satu)
hari pada tanggal 28 Mei 2017, dikarenakan sedang ada keluarga yang sedang dalam keadaan
kritis di rumah sakit.

Demikina surat izin ini saya buat, atas kebijakannya saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kasie keperawatan dan penunjang medis PJ Ruangan

Dehlah, S.kep, Ners Asri Barikoh, Amd.Keb