FORMULIR PEMANTAUAN PENDIDIKAN GIZI DALAM

PMT LOKAL PADA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : ………......... Nama Ibu : …………………..

Kabupaten : ………......... Umur : ...........tahun
Kecamatan : ………......... Umur kehamilan : …….. bulan
Puskesmas : ……………..
Desa : ……….........
Posyandu : ……………..

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah ibu mendapat Makanan Ya/Tidak
Tambahan ?
2. Sejak kapan ibu menerima Makanan Sebutkan
Tambahan?
3. Jenis Makanan Tambahan apa yang Sebutkan
ibu terima ?
 Makanan lengkap
 Makanan selingan (snack)
4. Dimana tempat ibu diberi Makanan Sebutkan
Tambahan?
5. Berapa kali Makanan Tambahan Sebutkan
diberikan dalam satu hari?
6. Apakah ibu menyukai Makanan Dinilai dari habis atau tidaknya makanan
Tambahan yang diberikan ? dimakan
7. Apakah ada keluhan ibu pada saat Ada/Tidak
dan setelah mengonsumsi Makanan Jika ada sebutkan misalnya: muntah,
Tambahan dan diare, sembelit, dll.
Bagaimana cara mengatasinya?
8. Apakah ibu mendapat penyuluhan
gizi seimbang pada saat pemberian
Makanan Tambahan ?
9 Pesan penyuluhan gizi apa yang
saja yang diberikan petugas
kesehatan/kader ?
Apakah ibu mengerti tentang pesan
10. penyuluhan gizi yang disampaikan ?
Apakah ibu dapat mempraktekkan
11. pesan penyuluhan gizi tersebut di
rumah ?

………..,…………..,2018
Petugas Pemantau

(………………………….)