SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. FAIZAL
Tmpt. Tgl Lahir : Riwat, 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Bale Gantung Kec. Glumpang Baro Kab. Pidie

Pada hari Minggu , 13 September 2015, saya menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan
para saksi-saksi bahwa telah saya ceraikan istri saya yang namanya tersebut bawah ini
dengan cerai talak tiga :

Nama : SAKDIAH
Tmpt. Tgl Lahir : Riwat,
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Bale Gantung Kec. Glumpang Baro Kab. Pidie

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Riwat, 13 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

T. FAIZAL

Saksi
1. Said Mukhtar ( )

2. Tgk. Malek ( )