Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA USIA 54 TAHUN DENGAN COMMUNITY ACQUIRED

PNEUMONIA KR IV, ANEMIA APLASTIK, DM TIPE II NON OBESE, DAN
HIPONATREMIA BERAT

Oleh:
Maulida Narulita G99172009
Ardelia Mitakharina Winata G99172044
Alfian Satria Wicaksana G99182001

Residen Pembimbing

dr. Yoga dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD, M.Kes,

FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
HALAMAN PENGESAHAN
 Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG WANITA USIA 54 TAHUN DENGAN COMMUNITY
ACQUIRED PNEUMONIA KR IV, ANEMIA APLASTIK, DM TIPE II NON
OBESE, DAN HIPONATREMIA BERAT

Oleh:
Maulida Narulita G99172009
Ardelia Mitakharina Winata G99172044
Alfian Satria Wicaksana G99182001

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

BAB I
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
No RM : 0142xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 26 November 2018
Tanggal Periksa : 28 November 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-3 perawatan di
Bangsal Penyakit Dalam Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
Keluhan utama:
Badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr. Moewardi
dengan keluhan badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS. Keluhan
tersebut memberat sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan terus-
menerus. Lemas sampai mengganggu aktivitas sehari-hari dan tidak
membaik dengan istirahat atau pemberian makanan dan minuman
manis. Lemas disertai pusing nggliyer terutama bila pasien berubah
posisi dari duduk ke berdiri dan mata berkunang-kunang. Pasien lebih
nyaman dengan posisi berbaring. Keluhan mual dan muntah
disangkal.
Pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan sejak
7 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus,
baik pagi hari maupun malam hari. Demam turun dengan obat
penurun panas, tetapi kemudian demam naik lagi. Menggigil (+),
kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), memar-memar pada kulit
(-). Keluhan ini disertai adanya batuk. Batuk sejak 3 hari SMRS.
Batuk berdahak, dahak berwarna putih kental. Batuk darah (-). Batuk
dirasakan terus menerus. Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca ataupun
udara dingin, paparan debu (-). Keluhan penurunan berat badan (-),
berkeringat di malam hari tanpa aktivitas (-)
Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 7 hari SMRS dan
memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus.
Keluhan dirasakan makin lama semakin memberat terutama saat
aktivitas dan posisi berbaring/melumah. Keluhan sedikit berkurang
saat posisi pasien miring atau dengan menggunakan 3 bantal. Pasien
sering mengeluhkan sesak pada malam hari dan mengaku sering
terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluhkan
bengkak pada kedua kaki dan sering kesemutan sejak 2 minggu SMRS
yang semakin lama semakin membesar.
Pasien mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan,
dikarenakan gigi pasien keropos sedangkan minum tidak ada keluhan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan BAK, saat ini pasien BAK
3-4 kali sehari dengan kurang lebih ½ gelas setiap BAK. Keluhan lain
seperti nyeri saat BAK, BAK panas, anyang-anyangan, BAK berpasir,
BAK seperti teh, BAK berdarah disangkal. BAB tidak ada keluhan,
frekuensi 1x sehari warna kuning. BAB hitam (-), BAB seperti petis
(-), BAB dempul (-), BAB merah (-).
Pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama dan mondok
kurang lebih 6 bulan yang lalu dan oleh dokter didiagnosa anemia
aplastik. Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 4 bulan yang
lalu dan mendapat terapi insulin 14-14-14-8 iu SC. Pasien menyangkal
memiliki riwayat darah tinggi, penyakit jantung dan penyakit asma
sebelumnya.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit yang sama : (+) Juli 2018
Riwayat mondok : (+) Juli 2018 dan diagnosa anemia
aplastik
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal
Riwayat Sakit Kuning : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan

Laki –laki

Pasien

Perempuan

Meninggal dunia

Riwayat Kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur, namun hanya 3-5
sendok makan sekali makan.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi kecil untuk sekali
makan + 3-5 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur dan
sayur.
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang pegawai swasta. Pasien tinggal di rumah
bersama keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 November 2018 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sesak, kesan sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan
gizi cukup.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/60 mmHg
b. Nadi : 127 kali/menit
c. Frekuensi nafas : 24 kali/menit
d. Suhu : 39.0 0C

3. Status Gizi
a. Berat Badan : 55 kg
b. Tinggi Badan : 156 cm
c. IMT : 20.70 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie
(-), ikterik (-), ekimosis (-), papul (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies gigi (-)
10. Leher : JVP R+4 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher
(-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC VI linea mid clavicula sinistra 1 cm ke
lateral
Kesan : Ukuran jantung kesan melebar ke caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).
13. Pulmo :
A Depan
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dextra
2. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
 (-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
A Belakang
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
3. Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 16 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), area traube pekak (-)
d. Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
undulasi (-)
15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem
- - - -
- - + +
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
 Inferior Ka/Ki : Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-),
spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-),
nyeri (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 26 November 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 7.1 g/dL 12.0-15.6
Hematokrit 22 % 33 – 45
Leukosit 2.4 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 56 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 2.66 juta/µl 4.10 – 5.10
Indeks Eritrosit
MCV 84.6 /um 80.0 – 96.0
MCH 26.7 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 31.6 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 14.5 % 11.6 – 14.6
MPV 8.6 Fl 7.2 – 11.1
PDW 20 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 3.50 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 26.20 % 55.00-80.00
Limfosit 66.10 % 22.00-44.00
Monosit 4.20 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
Albumin 3.0 g/dl 3.5 – 5.2
Elektrolit
Natrium darah 124 mmol/L 136 –145
Kalium darah 3.6 mmol/L 3.3 –5.1
Kalsium Ion 1.15 mmol/L 1.17 – 1.29
B. Pemeriksaan Foto Thorax PA (27 November 2018) di RS Dr.
Moewardi
Kesan:
Cor: Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 66%
Pulmo: Tampak opasitas inhomogen di paracardial kanan
Sinus costophrenicus kanan dan kiri anterior posterior tajam
Hemidiaphragma kanan dan kiri tertutup perselubungan
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan:
1. Pneumonia dd/ masa
2. Cardiomegaly

II. RESUME
1. Keluhan utama:
Badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS .
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS. Memberat sejak 1 hari
SMRS. Dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktivitas. Tidak
membaik dengan istirahat atau pemberian makanan dan minuman
manis. Dierati pusing nggliyer terutama bila pasien berubah posisi dari
duduk ke berdiri dan mata berkunang-kunang. Pasien lebih nyaman
dengan posisi berbaring. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Pasien juga mengeluhkan demam. Dirasakan sejak 7 hari
SMRS. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus, baik
pagi hari maupun malam hari. Demam turun dengan obat penurun
panas, tetapi kemudian demam naik lagi. Demam disertai rasa
menggigil.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk. Batuk sejak 3 hari
SMRS. Batuk berdahak, dahak berwarna putih kental, dahak tidak
disertai keluarnya darah. Batuk dirasakan terus menerus. Batuk tidak
dipengaruhi oleh cuaca, udara dingin maupun paparan debu. Keluhan
penurunan berat badan, berkeringat di malam hari tanpa aktivitas
disangkal.
Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 7 hari SMRS
dan memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus.
Keluhan dirasakan makin lama semakin memberat terutama saat
aktivitas dan posisi berbaring/melumah. Keluhan sedikit berkurang
saat posisi pasien miring atau dengan menggunakan 3 bantal. Pasien
sering mengeluhkan sesak pada malam hari dan mengaku sering
terbangun pada malam hari karena sesak.

Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki dan

sering kesemutan sejak 2 minggu SMRS yang semakin lama semakin
membesar.
Pasien mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan,
dikarenakan gigi pasien keropos sedangkan minum tidak ada keluhan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan BAK, saat ini pasien BAK
3-4 kali sehari dengan kurang lebih ½ gelas setiap BAK. Keluhan lain
seperti nyeri saat BAK, BAK panas, anyang-anyangan, BAK berpasir,
BAK seperti teh, BAK berdarah disangkal. BAB tidak ada keluhan,
frekuensi 1x sehari warna kuning. BAB hitam (-), BAB seperti petis
(-), BAB dempul (-), BAB merah (-).
Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 4 bulan yang
lalu dan mendapat terapi insulin 14-14-14-8 iu SC. Pasien menyangkal
memiliki riwayat darah tinggi, penyakit jantung dan penyakit asma
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. Varises esophagus grade II pro EGD evaluasi
2. Sirosis Hepatis decompensata CP B
3. Hepatitis B kronik
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

Pengkajian Rencana Terapi Rencana Edukasi
No Diagnosis diagnosis Monitoring
(Assesment)
1. Varises Anamnesis:  Bed rest tidak total Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
esofagus - Riwayat hepatitis B setengah duduk pasien tentang  Balance
(sakit liver) sejak 3  Diet 1700kkal kemungkinan Cairan/24 jam.
tahun yang lalu.  RL 20 tpm penyebab pada Target BC (-)
- Riwayat muntah penyakit pasien,
 Aminofusin hepar 1
darah berwarna perjalanan penyakit
fl/24jam
merah kehitaman 2 rencana pemeriksaan
 Vit K 10mg/8jam
minggu SMRS, dan terapi, serta
sebanyak 3-4 kali  Propanolol
10mg/12jam komplikasi.
sehari @100cc
setiap muntah.  Spironolactone
- Pasien mengeluhkan 100mg/24jam
perut sesak seperti  Inj furosemide
terisi cairan. 20mg/12jam
- Riwayat endoskopi  Pro EGD evaluasi
11 kali.

Pemeriksaan fisik:
Mata: sklera ikterik (+/
+)
 Abdomen: dinding
perut lebih tinggi dari
dinding thorak, asites
(+).

Pemeriksaan
penunjang:
Endoskopi (09/08/18):
VE grade II di distal
esophagus (GEJ),
Gastropati hipertensi
porta, bulbitis.
2 Sirosis Hepatis Anamnesis:  Lacak hasil  Inf aminofusin hepar Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
CP B - Riwayat hepatitis B 1fl/24 jam pasien tentang
(sakit liver) sejak 3  Tenofovir 300 mg/24 kemungkinan
tahun yang lalu. jam penyebab pada
- Riwayat sakit penyakit pasien,
kuning sejak 3 tahun perjalanan penyakit
yang lalu. rencana pemeriksaan
dan terapi, serta
Pemeriksaan fisik:
Kepala: atrofi m. komplikasi.
temporalis (+)
Mata: sklera ikterik (+/
+)
Abdomen: Liver span
 8cm, hepar tidak
teraba.

Pemeriksaan
penunjang:
Fibroscan: Hepatitis
B, Stiffness 21.5 Kpa,
sesuai dengan
fibrotisasi F4.

3 Hepatitis B Anamnesis: - Anti HBe  Tenofovir 300 mg/24 Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
Kronik Riwayat tattoo (-) - HbeAg jam pasien tentang
Riwayat transfusi - HbV DNA kemungkinan
darah (-) penyebab pada
Riwayat hubungan
penyakit pasien,
seksual bersih (+)
perjalanan penyakit
Riwayat pemakaian
rencana pemeriksaan
jarum suntik (-)
dan terapi, serta
- Riwayat hepatitis B
komplikasi.
(sakit liver) sejak 3
tahun yang lalu.
- Riwayat sakit
kuning sejak 3 tahun
yang lalu.
Pemeriksaan fisik:
- Riwayat hepatitis B
(sakit liver) sejak 3
tahun yang lalu.
- Riwayat sakit
kuning sejak 3 tahun
yang lalu.

Pemeriksaan
penunjang:
PT 17.9 detik, SGOT
45 u/l.
Fibroscan: Hepatitis
B, Stiffness 21.5 Kpa,
sesuai dengan
fibrotisasi F4.