STATUS MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD dr. SLAMET GARUT

IDENTITAS PASIEN PEMERIKSA

No CM : Nama :
Tanggal : NPM :
Nama :
Umur : tahun ( L / P )
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Anamnesa Khusus :
Anamnesa Keluarga :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat Gizi :

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

HASIL LAB :
PEMERIKSAAN VISUS & REFRAKSI

Visus OD OS
SC
CC
STN
Koreksi
ADD
Posisi Bola Mata
Gerakan bola mata

PEMERIKSAAN EKSTERNAL, SLIT LAMP DAN BIOMICROSCOPY

OD OS

OD OS

Palpebra superior

Palpebra inferior

Margo Palpebra

Silia

Ap. Lakrimalis

C. Tarsalis superior
C. Tarsalis inferior

Conj. Bulbi

Kornea

COA

Pupil

Diameter pupil

Reflex cahaya

• Direct

• Indirect

Iris

Lensa

PEMERIKSAAN FUNDUSCOPY

OD OS

Media

Papil

CDR

A/V Retina Sentralis

Retina

Makula
PEMERIKSAAN TEKANAN INTRAOKULER
OD OS

Tonometri Non Kontak

Palpasi

PEMERIKSAAN AUTOREFRAKTOMETRI
SPH CYL AX
OD
OS
PD :

ISHIHARA TEST

OD OS
ISHIHARA TEST

RESUME :
DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

RENCANA PEMERIKSAAN :

RENCANA TERAPI
• Medikamentosa

• Non Medikamentosa

PROGNOSIS
- Quoad vitam :
- Quoad functionam :