SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eko Nurwahyudi, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Jombang, 27 Oktober1983
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1) Pendidikan Matematika
Alamat : Jl.Raya Tembelang 181, RT:003 RW:001 Pesantren Tembelang
Jombang
No HP : 085706467023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam
penyalahgunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Jombang, 14 Oktober 2018

Yang menyatakan,

EKO NURWAHYUDI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eko Nurwahyudi, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Jombang, 27 Oktober1983
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1) Pendidikan Matematika
Alamat : Jl.Raya Tembelang 181, RT:003 RW:001 Pesantren Tembelang
Jombang
No HP : 085706467023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan diseluruh unit kerja
Kementrian Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Jombang, 14 Oktober 2018

Yang menyatakan,

EKO NURWAHYUDI, S.Pd

Kepada:

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Jawa Timur

d/a Jln. Raya Juanda No. 26, Semabung Gedangan

Kabupaten Sidoarjo Jawa Timur 61253

Pengirim:

Eko Nurwahyudi, S.Pd

Jln. Raya Tembelang No. 181, RT: 003 RW: 001 Pesantren Tembelang

Kabupaten Jombang Jawa Timur 61452

 SURAT LAMARAN
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Jawa Timur
di
TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Nurwahyudi, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Jombang, 27 Oktober1983
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1) Pendidikan Matematika
Alamat : Jl.Raya Tembelang 181, RT:003 RW:001 Pesantren Tembelang Jombang
No HP : 085706467023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama tahun 2018dengan jenis ketenagaan Guru Matematika Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang telah
dilegalisir;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasidalam BAN-PT
pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp. 6.000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Jombang 14 Oktober 2018

Pelamar

EKO NURWAHYUDI, S.Pd