Laporan Kasus Salah Penyuntikan Obat

Tn. Karim, pasien BPJS kelas 2, umur 70th, Nomor RM 007823, masuk lewat
IGD ke RS XYZ, sebuah Rumah Sakit Swasta di Jakarta, dengan diagnosa
dispepsia pada tanggal 2 November 2018 pk 16.20. Tn. Karim di rawat di
ruang 6202-3, di mana di lantai 6 khusus laki – laki tersebut dalam keadaan
penuh. Setelah dokter spesialis melakukan visite, perawat lantai 6 tersebut
mendapatkan instruksi untuk memberikan obat kepada pasien yang di rawat
di lantai 6 tersebut. Salah satu nya adalah memberikan obat D40% kepada
Tn. Kasim yang di rawat di ruang 6202-5 yang masuk pada hari yang sama
pk 13.00, dengan diagnosa DM Hipoglikemi.
Pada hari yang sama pk 19.00 perawat memberikan injeksi D40% kepada Tn.
Karim. Pada pk 19.25 perawat baru menyadari bahwa injek D40% tersebut
bukanlah untuk Tn. Karim, melainkan untuk Tn. Kasim. Akhirnya perwat
melaporkan hal tersebut kepada dokter jaga dan dokter jaga langsung
memeriksa gula darah Tn. Karim, dan hasilnya baik.
Kejadian ini pernah terjadi 2 minggu yang lalu, dan belum pernah dilakukan
penanganan untuk mencegah hal ini terjadi lagi.

Laporan Kasus Salah Penyuntikan Obat

Ny. Wita, pasien BPJS kelas 3, umur 55th, Nomor RM 337630, masuk lewat
IGD RS XYZ, dengan diagnosa DM Hiperglikemi, pada tanggal 28 Oktober
2018 pk 11.20. Ny Wita di rawat di ruang 2301-2. Setelah dokter jaga
menghubungi dokter spesialis lewat telepon, maka perawat mendapatkan
beberapa instruksi dari dokter jaga untuk memberikan obat kepada pasien.
Pada hari yang sama pk 16.00, perawat memberikan obat D40% kepada Ny.
Wita yang seharusnya di berikan pada Ny. Wati yang berada di bed
sebelahnya yaitu 2301-3 dengan diagnosa DM Hipoglikemi. Akhirnya 30
menit setelah penyuntikan, perawat baru menyadari kesalahan tersebut dan
melaporkan kepada dokter jaga. Setelah pengecekan gula darah, ternyata
Gula Darah Ny. Wita meningkat drastis, maka dokter jaga memberikan
penanganan secepatnya untuk mencegah hal – hal yang tidak di inginkan.
Kejadian ini pernah terjadi 1 minggu yang lalu, dan belum ada penanganan
untuk pencegahan kejadian yang sama terulang kembali.

Laporan Kasus Kesalahan Memasukkan Hasil Rontgen

An. Kunang, pasien BPJS kelas 2, umur 11 bulan, Nomor RM 455567, masuk
dari Poli Anak, dengan diagnosa Bronkopneumonia, pada tangal 24
September 2018 pk 17.50. An. Kunang di rawat di Ruang Bougenville 205-2.
Sebelum masuk ke ruangan, pasien melakukan pemeriksaan Rontgen Thorax
sesuai anjuran Dokter Spesialis. Kemudian pasien masuk ke ruangan dan di
tangani oleh Dokter Jaga Ruangan dan Perawat yang bertugas sesuai
instruksi Dokter Spesialis. Dokter Spesialis Anak melakukan visite pada
keesokan harinya, 25 September 2018 pk 10.30. Dokter Spesialis melihat
hasil rontgen thorax tidak sesuai dengan klinis pasien. Ternyata hasil rontgen
tersebut adalah milik pasien lain, yaitu Tn. Masyud dengan Cardiomegali.
Perawat mengkonfirmasi ke bagian Radiologi, dan ternyata petugas radiologi
salah memasukkan hasil rontgen Tn. Masyud ke amplop pasien An. Kunang.
Perawat langsung menukarkan hasil Rontgen Tn. Masyud dan An. Kunang
untuk di tindak lanjuti oleh Dokter Spesialis Anak.
Kejadian ini pernah terjadi 2 tahun yang lalu, dan belum ada tindak lanjut
agar kejadian yang sama tidak terulang lagi.