ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SNH (STROKE

NON HEMORAGIC) DENGAN PEMBERIAN INTERVENSI

TERAPI ROM PASIF
DI RUANG CEMPAKA RSU KABUPATEN TANGERANG

Disusun Oleh :
1. AHMAD HAMBALI NIM : 18315003
2. DAMAN HURI NIM : 18315018
3. DITA ANDRIANI D. SUYADI NIM : 18315035
4. ELIS SULISTIANAWATI NIM : 18315045
5. EPA YOHANTI NIM : 18315050
6. EUIS LAELA BADRIAH NIM : 18315054
7. FIRMAYANI NIM : 18315060
8. M. KURNIAWAN NIM : 18315115
9. SITI QOMARIYAH NIM : 18315157
10. WINDA SWINDYA FITRI NIM : 18315176

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YATSI TANGERANG
TAHUN 2018

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

Penyusunan makalah ini telah disetujui dan diperiksa untuk di presentasikan pada
Stase KMB Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) YATSI
Tangerang

Tangerang, November 2018

Menyetujui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Ns. Zahrah Maulidia S, S.Kep.M.Kep Ns. Yan Wulandari S.Kep

Mengetahui,
Kaprodi Keperawatan

Ns.Febi Ratnasari, S.Kep.,M.Kep

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SNH (STROKE

NON HEMORAGIC) DENGAN PEMBERIAN INTERVENSI
TERAPI ROM PASIF
DI RUANG CEMPAKA RSU KABUPATEN TANGERANG
Disusun Oleh :
1. AHMAD HAMBALI NIM : 18315003
2. DAMAN HURI NIM : 18315018
3. DITA ANDRIANI D. SUYADI NIM : 18315035
4. ELIS SULISTIANAWATI NIM : 18315045
5. EPA YOHANTI NIM : 18315050
6. EUIS LAELA BADRIAH NIM : 18315054
7. FIRMAYANI NIM : 18315060
8. M. KURNIAWAN NIM : 18315115
9. SITI QOMARIYAH NIM : 18315157
10. WINDA SWINDYA F NIM : 18315176

Telah dipertahankan di hadapan Pembimbing

Tangerang, November 2018

Menyetujui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Ns. Zahrah Maulidia S, S.Kep.M.Kep Ns Yan Wulandari S.Kep

Mengetahui,
Kaprodi Keperawatan

Ns.Febi Ratnasari, S.Kep.,M.Kep

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat limpahan rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada pasien SNH (Stoke Non Hemoragic) dengan
pemberian intervensi terapi ROM pasif di Ruang Cempaka RSUD Kabupaten
Tangerang “
Dalam penulisan makalah ini kami tidak henti-hentinya mengucapkan
banyak terimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu kami dalam
menyelesaikan makalah ini, Makalah ini bertujuan memberikan informasi tentang
SNH.

Kami sadar sepenuhnya bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh
dari kesempurnaan oleh karenanya kami sangat mengharapkan kritik dan saran
yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Akhirnya kami mengharapkan agar makalah ini dapat berguna bagi

mahasiswa dan dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Tangerang, November 2018

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL ......................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... ii
KATA PENGANTAR.................................................................................... iii
DAFTAR ISI ................................................................................................ iv
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. vi

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 1
1.3 Tujuan Makalah ....................................................................... 2
1.4 Manfaat Makalah ..................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 3

2.1 Definisi . ................................................................................... 3
2.2 Etiologi .................................................................................... 3
2.3 Manifestasi Klinik ................................................................... 4
2.4 Fatofisiologi ............................................................................. 11
2.5 Pemeriksaan Penunjang ........................................................... 14
2.6 Asuhan Keperawatan ................................................................ 15
2.7 Perencanaan Keperawatan ........................................................ 22

BAB III TINJAUAN KASUS .................................................................... 31

3.1 Pengkajian Keperawatan ......................................................... 31
3.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................ 41
3.3 Data Fokus ............................................................................... 42
3.4 Diagnosa Prioritas ................................................................... 44
3.5 Intervensi keperawatan dan kriteria hasil ................................ 44

v
 3.6 Implementasi & evaluasi keperawatan .................................... 47

BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................ 57

4.1 Aplikasi Jurnal ......................................................................... 57
4.2 Kaitan jurnal dengan aplikasi .................................................. 57

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................... 60

5.1 Kesimpulan ............................................................................... 60
5.2 Saran ......................................................................................... 61

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 62

vi
 DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR GRAFIK

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Format Pengkajian

LAMPIRAN 2. Jurnal

LAMPIRAN 3. Bentuk Inovasi dan Dokumentasinya

LAMPIRAN 4. Lembar Konsul

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan
neurologis yang disebabkan oleh ada gangguan suplai darah ke bagian dari otak.
Stroke iskemik (non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Hemiperesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Awal
tahapan stroke, adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam.
Refleks tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan
tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada
ekstremitas yang terkena dapat dilihat (Smeltzer, 2002)
Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa dan lansia di
Amerika Serikat. Angka kematian setiap tahun akibat stroke lebih dari 200.000.
Insiden stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000 per tahun. Dua per
tiga kasus stroke terjadi pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Berdasarkan
data dari seluruh dunia, penyakit stroke adalah penyebab kematian tersering
pertama dan kedua dan menempati urutan kelima dan keenam sebagai penyebab
kecacatan (Price, 2006).
Stroke iskemik merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian
yang tinggi. Angka kematian tersebut berbeda antara populasi kulit hitam dan
kulit putih. Angka kematian pada pria kulit hitam adalah 50,9 per 100.000
populasi dan 39,2 per 100.000 wanita kulit hitam. Sedangkan angka kematian
pada pria kulit putih adalah 26,3 per 100.000 dan 22,9 per 100.000 pada wanita
kulit putih. Alasan yang tepat mengenai perbedaan ini tidak diketahui dengan
pasti, tetapi diperkirakan bahwa faktor genetik, geografi dan budaya ikut
berpengaruh (Wikipedia, 2009).
Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki) menyebutkan, angka kejadian stroke
menurut data dasar rumah sakit 63,52 per 100.000 penduduk usia di atas 65 tahun,

1
sedangkan jumlah penderita yang meninggal dunia lebih dari125.000 jiwa. (Ratna,
2011)
Intervensi Keperawatan yang pertama atau umum dilakukan pada klien
stroke adalah memperbaiki mobilitas dan mencegah deformitas. Imobilitas
merupakan suatu kondisi yang relatif. Individu tidak saja kehilangan kemampuan
geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan
normalnya. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri,
meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit - khususnya penyakit
degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh). Mobilisasi
adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur
yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Kehilangan kemampuan
untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan
keperawatan (Wahit, 2007).
Penelitian yang dilakukan oleh Derison Marsinova Bakara, et.al tentang
latihan Range Of Motion (ROM) pasif terhadap peningkatan rentang sendi pasien
pasca stroke di Kabupaten Rejang Lebong, membuktikan mobilisasi persendian
dengan latihan ROM 3 kali sehari selama 10 menit dalam 3 hari bermanfaat untuk
klien, yaitu adanya peningkatan kekuatan otot dan kemampuan fungsional.
Latihan ROM juga dapat mencegah terjadinya komplikasi seperti kontraktur dan
atrofi otot. Latihan ROM berpengaruh terhadap peningkatan kekuatan otot dan
kemampuan fungsional, namun tidak berpengaruh terhadap luas gerak sendi
(Afianto, et.al, 2016). Mengingat hal tersebut, maka penulis memandang bahwa
pemenuhan mobilisasi pada penderita stroke sangat penting sehingga penulis
tertarik untuk memberikan “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non
Hemoragik di Ruang Cempaka RSU Kabupaten Tangerang”.
1.2 RUMUSAN MAKALAH
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalahnya adalah:
a. Apakah ada pengaruh pemberian Terapi Latihan ROM terhadap penurunan
spastisitas pasien ?
b. Apakah ada pengaruh pemberian Terapi Latihan ROM terhadap penurunan
kekuatan otot ?

2
1.3 TUJUAN MAKALAH
a. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien
gangguan mobilisasi dengan stroke non hemoragik.
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien gangguan
mobilisasi dengan stroke non hemoragik.
2) Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien
gangguan mobilisasi dengan stroke non hemoragik.
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada
pasien gangguan mobilisasi dengan stroke non hemoragik
4) Mahasiswa mampu melakukan implementasi pada pasien gangguan
mobilisasi dengan stroke non hemoragik
5) Mahasiswa mampu melakukan evaluasi pada pasien gangguan
mobilisasi dengan stroke non hemoragik
6) Mahasiswa mampu menganalisa kondisi gangguan mobilisasi yang
terjadi pada pasien gangguan mobilisasi dengan stroke non
hemoragik

1.4 MANFAAT MAKALAH

Manfaat yang bisa kita dapat sebagai mahasiswa dalam makalah ini yaitu
a. Bisa memahami konsep dasar penyakit pada pasien dengan gangguan
mobilisasi dengan stroke non hemoragik.
b. Bisa memahami konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
mobilisasi dengan stroke non hemoragik.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik dan hemoragik Strok
iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat gumpalan aliran darah
baik itu sumbatan karena thrombosis (penggumpalan darah yang
mengakibatkan adanya sumbatan dipembuluh darah) atau embolik (pecahan
gumpalan darah/udara atau benda asing yang berada dalam pembuluh darah
sehingga dapat menyumbat pembuluh darah diotak). Perdarahan kebagian
dalam jaringan otak atau ruang subarachnoid adalah penyebab dari penyakit
stroke hemoragik. Jumlah total stroke. Iskemik sekitar 83% dari seluruh kasus
stroke. Sisanya 17% adalah stroke hemoragik (Black, 2014)
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik
(primary hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes).
Jadi, dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke non
hemoragik adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabkan oleh
tersumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis,
arteritis, trombus dan embolus.

2.2 ETIOLOGI
Aliran darah ke otak bisa menurun dengan beberapa cara. Iskemia
terjadi ketika suplay darah kebagian dari otak tergangu atau tersumbat total.
Kemampuan bertahan yang utama pada jaringan otak yang iskemi bergantung
pada lama waktu kerusakan ditambah dengan tingkatan gangguan dari
metabolisme otak. Iskemia biasanya terjadi karena thrombosis atau embolik.
Stroke yang terjadi karena thrombosis lebih sering terjadi dibandingkan
karena emboli.

4
 Stroke bisa juga merupakan “pembuluh darah besar” dan
“pembuluh darah kecil”. Stroke pada pembuluh darah besar disebabkan oleh
adanya sumbatan pada arteri serebral utama, seperti pada karotib interna,
serebral anterior, serebral media, serebral posterior, vertebral, dan arteri
basilaris. Stroke pembuluh darah kecil terjadi pada pembuluh darah kecil
yang merupakan cabang dari pembuluh darah besar yang masuk ke bagian
lebih dalam bagian otak. (Black, Joyce M & Hawks, Jane Hokanson. 2014).

2.3 MANIFESTASI KLINIS

Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai
defisit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi
akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Gejala tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke,
gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau
menurunnya refleks tendon dalam.
d. Dysphagia
e. Kehilangan komunikasi
f. Gangguan persepsi
g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h. Disfungsi Kandung Kemih

5
PATHWAY

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial

6
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Black, Joyce M & Hawks, Jane Hokanson. 2014, pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut :
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

7
 g. Pemeriksaan Laboratorium
1) Lumbal pungsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin.
3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
4) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
h. Pemantauan TIK, secara tidak langsung beberapa kondisi klinis yang harus
di nilai pada peningkatan TIK yaitu:
1. Tingkat kesadaran GCS
2. Pemeriksaan pupil
3. Pemeriksaan motoric ocular (perhatian khusus pada nervus III dan VI)
4. Pemeriksaan motoric (pemeriksaan khusus pada hemiparesis)
5. Adanya mual atau muntah
6. Keluhan nyeri kepala
7. Vital sign saat itu

2.5 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa (ras
kulit hitam), tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosa
medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan.

8
c. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain. bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan
adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsive, dan koma.
d. Riwayat penyakit dahulu
Kemungkinan adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,
diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, penyakit
jantung, cacat pada bentuk pembuluh darah (factor genetic paling
berpengaruh), gaya hidup dan pola makan keluarga (biasanya sulit
diubah), diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu.
f. Riwayat psikososiospiritual
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Dalam pola
penanganan stress, klien biasanya mengalami kesulitan untuk
memecahkan masalah, karena gangguan proses berpikir dan
kesulitan berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan,
klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku
yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh.
g. Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan

9
 Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas, dan
hipertensi
2. Pola nutrisi metabolik
Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya
terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase
akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa
kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak
dalam darah.
3. Pola eliminasi
Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan
pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen
(distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.
4. Pola aktivitas latihan
Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan
untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk.
5. Pola istirahat tidur
Selama fase akut (peningkatan tekanan intrakranial), pasien
dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan
tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala.
6. Pola kognitif persepsi
Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi
kognitif, penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada
peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yang
dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri
rendah.

10
 8. Pola peran hubungan
Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan
terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan
ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada
pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan
gangguan fungsi kognitif.
10. Pola koping dan toleransi stress
Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan
menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban
pikiran bagi pasien stroke.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Karena nyeri kepala, pusing, kaku tengkuk, kelemahan,
gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya
aktivitas ibadah pasien.

2.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system
saraf pusat.
d. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebri

11
2.7 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakefektifan NOC : NIC
perfusi jaringan  Circulation status Peripheral Sensation
cerebral  Tissue perfusion : Management
berhubungan cerebral (manajemen sensasi
dengan gangguan Kriteria Hasil : perifer)
transport oksigen Mendemonstrasikan 1. Monitor adanya
melalui alveoli status sirkulasi yang daerah tertentu yang
dan membrane ditandai dengan : hanya peka terhadap
kapiler  Tekanan systole dan panas/dingin/tajam/tu
diastole dalam mpul
rentang yang 2. Monitor adanya
diharapkan paretese
 Tidak ada ortostatik 3. Instruksikan keluarga
hipertensi untuk mengobservasi
 Tidak ada tanda – jika ada isi atau
tanda peningkatan laserasi
tekanan intracranial 4. Gunakan sarung
(tidak lebih dari 15 tangan untuk proteksi
mmhg) 5. Batasi gerakan pada
Mendemonstrasikan kepala, leher dan
kemampuan kognitif punggung
yang ditandai dengan : 6. Monitor kemampuan
 Berkomunikasi BAB
dengan jelas dan 7. Kolaborasi pemberian
sesuai dengan analgetik
kemampuan 8. Monitor adanya
 Menunjukkan tromboplebitis
perhatian, 9. Diskusikan mengenai

12
 konsentrasi dan penyebab perubahan
orientasi sensasi
 Memproses
informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan –
gerakan involunter
2 Hambatan NOC NIC
mobilitas fisik  Joint movment : Exercise therapy :
berhubungan Active ambulation
dengan gangguan  Mobility level 1. Memonitoring vital
neuromuskular  Selft care : ADLs sign sebelum/
 Transfer sesudah latihan dan
performance lihat respon pasien

Kriteria hasil : saat latihan

 Klien meningkat 2. Konsultasikan dengan

dalam aktivitas fisik terapi fisik tentang

 Mengerti tujuan dari rencana ambulasi

peningkatan sesuai dengan

mobilitas kebutuhan

 Memverbalisasikan 3. Bantu pasien untuk

perasaan dalam menggunakan tongkat

meningkatkan saat berjalan dan

kekuatan dan cegah terhadap cedera

kemampuan 4. Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain

13
 berpindah tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
psien dalam ambulasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu pemenuhi
kebutuhan ADLs
pasien
8. Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
3 Hambatan NOC : NIC :
komunikasi  Pencegahan aspirasi Aspirasi Precautions

verbal  Status menelan : 1. Memantau tingkat

berhubungan tindakan pribadi kesadaran, reflex

dengan perubahan untuk mencegah batuk, reflex muntah,

system saraf pusat pengeluaran cairan dan kemampuan

dan partikel padat menelan

kedalam paru 2. Memonitor status

 Status menelan : fase paru, menjaga /

14
 esophagus : mempertahankan
penyaluran cairan jalan nafas
atau partikel padat 3. Posisi tegak 90
dari faring ke derajat atau sejauh
lambung mungkin
 Status menelan : fase 4. Jauhkan manset
oral : persiapan , trakea meningkat
penahanan, dan 5. Jauhkan pengaturan
pergerakan cairan hisap yang tersedia
atau partikel padat 6. Menyuapkan
kearah posterior di makanan dalam
mulut jumlah kecil
 Status menelan : fase 7. Periksa tabung NG
faring :penyaluran atau gastrostomy sisa
cairan atau partikel sebelum makan
padat dari mulut ke 8. Hindari makan, jika
esophagus residu tinggi tempat
Kriteria hasil : “pewarna “ dalam
 Dapat tabung pengisi NG
mempertahankan 9. Hindari cairan atau
makanan dalam menggunakan zat
mulut pengental
 Kemampuan 10. Penawaran
menelan adekuat makanan atau cairan
 Pengiriman bolus ke yang dapat dibentuk
hipofaring selaras menjadi bolus
dengan reflex sebelum menelan
menelan 11. Potong makanan
 Kemampuan untuk menjadi potongan –
mengosongkan potongan kecil
rongga mulut 12. Permintaan obat

15
 Mampu mengontrol dalam bentuk obat
mual dan muntah mujarab
 Imobilitas 13. Istirahat atau
konsekuensi : menghancurkan pil
fisiologis sebelum pemberian
 Pengetahuan tentang 14. Jauhkan kepala
prosedur pengobatan tempat tidur
 Tidak ada kerusakan ditinggikan 30 sampai
otot tenggorokan 45 menit setelah
atau otot wajah, makan
menelan, 15. Sarankan barium
menggerakkan lidah, menelan kue atau
atau reflus muntah video
 Pemulihan pasca fluoroskopi,sesuai
prosedur pengobatan
 Kondisi pernafasan,
ventilasi adekuat
 Mampu melakukan
perawatan terhadap
non pengobatan
parenteral
 Mengidentifikasi
factor emosi atau
psikologis yang
menghambat
menelan
 Dapat mentoleransi
ingesti makanan
tanpa tersedak atau
aspirasi
 Hidrasi tidak

16
 ditemukan
 Kondisi pernafasan
adekuat
 Tidak terjadi
gangguan neurologis
4 Gangguan NOC NIC
menelan  Anxiety self control Communication
berhubungan  Coping Enhancement:Speech
dengan paralisis  Sensory Function Deficit
serebri ; hearing& vision 1. Gunakan penerjemah,
 Fear self control jika diperlukan
Kriteri hasil 2. Beri satu kalimat
 Komunikasi: simple setiap
penerimaan, bertemu, jika
interpretsi dan diperlukan
ekspresi pesan 3. Konsultasikan
 Lisan tulisan dan non dengan dokter
verbal meningkat kebutuhan terapi
 Komunikasi ekspresif wicara
(kesulitan berbicara) : 4. Dorong pasien untuk
ekspresi peran verbal berkomunikasi secara
dan atau non verbal perlahan dan untuk
yang bermakna mengulangi
 Komunikasi reseptif permintaan
(kesuliatan 5. Dengarkan dengan
mendengar) : penuh perhatiaan
penerimaan 6. Berdiri didepan
komunikasi dan pasien ketika
interpretasi pesan berbicara
verbal dan / atau non 7. Gunakan kartu baca,
verbal kertas pensil, bahasa

17
 Gerakan tubuh, gambar, daftar
terkoordinasi : kosa kata, bahasa
mampu asing, computer dua
mengkoordinasi arah yang optimal
gerakan dalam 8. Ajarkan bicara dari
menggunakan isyarat esophagus, jika
 Pengolahan informasi diperlukan
: klien mampu untuk 9. Berikan anjuran
memperoleh, kepada dan keluarga
mengatur dan tentang penggunaan
menggunakan alat bantu bicara
informasi (misalnya, prostesi
 Mampu mengontrol trakeoesofagus dan
respon ketakutan dan laring buatan
kecemasan terhadap 10. Berikan pujian
ketidakmampuan positive, jika
berbicara diperlukan
 Mampu 11. Anjurkan pada
memanajemen pertemuan kelompok
kemampuan fisik 12. Anjurkan kunjungan
yang dimiliki kelurga secara teratur
 Mampu untuk memberi
mengkomunikasikan stimulas komunikasi
kebutuhan dengan 13. Anjurkan ekspresi
lingkungan sosial diri dengan cara lain
dalam menyampaikan
informasi (bahasa
isyarat)
 Communication
Enhancemen :
Hearing Deficit

18
  Communication
Visual Deficit
 Anxiety Reducation
 Active Listening

2.8 Evaluasi
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler.
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik hipertensi
 Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih
dari 15 mmhg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan – gerakan involunter
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
 Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
3) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system
saraf pusat.
 Dapat mempertahankan makanan dalam mulut
 Kemampuan menelan adekuat
 Pengiriman bolus ke hipofaring selaras dengan reflex menelan
 Kemampuan untuk mengosongkan rongga mulut

19
  Mampu mengontrol mual dan muntah
 Imobilitas konsekuensi : fisiologis
 Pengetahuan tentang prosedur pengobatan
 Tidak ada kerusakan otot tenggorokan atau otot wajah, menelan,
menggerakkan lidah, atau refluk muntah
 Pemulihan pasca prosedur pengobatan
 Kondisi pernafasan, ventilasi adekuat
 Mampu melakukan perawatan terhadap non pengobatan parenteral
 Mengidentifikasi factor emosi atau psikologis yang menghambat
menelan
 Dapat mentoleransi ingesti makanan tanpa tersedak atau aspirasi
 Menyusui adekuat
 Hidrasi tidak ditemukan
 Kondisi pernafasan adekuat
 Tidak terjadi gangguan neurologis

4) Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebri.

 Komunikasi: penerimaan, interpretasi dan ekspresi pesan
 Lisan tulisan dan non verbal meningkat
 Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi peran verbal
dan atau non verbal yang bermakna
 Komunikasi reseptif (kesuliatan mendengar) : penerimaan
komunikasi dan interpretasi pesan verbal dan atau non verbal
 Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
 Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur
dan menggunakan informasi
 Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap
ketidakmampuan berbicara
 Mampu memanajemen kemampuan fisik yang dimiliki
 Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan social

20
 BAB III
TINJAUAN KASUS

1.1 PENGKAJIAN
BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. S

2. Umur : 60 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. No. Register : 00202128

5. Alamat : Tanah Seratus RT 04 RW06

6. Status : Janda

5. Keluarga terdekat : Anak

6. Diagnosa Medis : Hemiparese dextra dd SNH

7. Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2018

8. Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2018

ANAMNESA
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien tiba di IGD pada tanggal 27-10-2018, keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami lemah pada anggota gerak ekstrimitas atas dan
bawah sebelah kanan, sejak 18-10-2018. Saat pertama kali serangan stroke
tidak dibawa ke RS. Hanya dirawat di rumah oleh mantri, keluarga pasien
mengatakan saat serangan timbul cara bicara pasien pelo, pasien tidak bisa
makan.

21
 Saat Pengkajian :
Eskterimitas atas & bawah dextra lemah, tidak bisa diangkat dan digerakan
secara mandiri.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami stroke non hemoragic hemiparese dextra
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dikeluarga nenek yang mengalami hipertensi

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Pemenuhan kebutuhan makan/minum pasien Ny. S pada saat di rumah stabil
yaitu 3x/hari (pagi, siang, dan sore). Jenis makanan yang dimakan biasanya
nasi tim atau bubur, lauk ikan, sayur bening dan air putih, namun pada saat
pasien masuk rumah sakit jenis makanan yang dimakan seperti Makanan
Cair 4 x 200 cc, Nefrodil 3 x 100 cc. Selama dirawat di RS, pasien Ny. S
terpasang infus RL (20 tts/ mnt), dan terpasang juga selang NGT.
b. Pola Eliminasi
Pada pengkajian pemenuhan eleminasi BAB dan BAK pada pasien Ny. S
sebelum masuk RS 4x BAK dan 1x BAB, dengan warna kuning pada
umumnya, dengan bau yang khas, dan konsistensi yang lunak. Namun pada
saat di RS pasien Ny. S terpasang cateter dan menggunakan pampers.
Dalam pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan.
c. Pola istirahat tidur
Pada pengkajian pola istirahat tidur ini di temukan pemenuhan istirahat tidur
pada Ny. S lebih banyak di RS dibanding dengan pola istirahat di rumah
dikarenakan suasana RS yang sepi, namun pada saat sebelum sakit pola
istirahatnya sedikit dikarenakan aktifitas mengaji dan bersosialisasi bersama
tetangga yang lebih banyak. Dalam pengkajian ini tidak di temukan masalah
keperawatan

22
 d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
Pada pengkajian personal hygiene, Ny. S biasanya melakukan mandi dan
sikat gigi 2x sehari sebelum sakit, namun semenjak masuk RS hanya di lap-
lap saja oleh anak nya.
Dalam pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan
e. Aktivitas Lain
Ny. S setiap harinya selalu melakukan aktifitas mengaji dan bersosialisasi
bersama tetangga sekitar, namun semenjak di RS yang dilakukan hanya
tidur saja.
Dalam pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan yang dilakukan Ny. N selalu rutin mengikuti
acara pengajian di hari selasa dan kamis, dan melakukan arisan di weekday
bersama ibu-ibu sekitar lingkungan rumahnya.
Dalam pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan
b. Ekonomi
Selama perawatan di RS semua biaya perawatan di cover oleh BPJS.
Dalam pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan

PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. Tanggal 29/10/2018
a. Tensi : 150/80 MMHg d. Suhu : 36,0 0C
b. Nadi : 78 x / menit e. BB : tidak terkaji
c. RR : 20 x /menit f. TB : tidak terkaji

B. KEADAAN UMUM
Keadaan pasien stupor, tingkat kesadaran GCS 6 ( E3, V2, M1)

23
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Dalam pengkajian inspeksi tidak ditemukan adanya lesi dan jaringan parut,
warna kulit sawo matang, tekstur kulit halus, turgor baik. Dalam
pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan. Akral dingin, CRT
(2).

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Pada pengkajian inspeksi kepala pasien Ny. S simetris dan tidak terdapat
luka atau masalalah yang lainnya.

2. Pemeriksaan Mata
Pada pengkajian ini, inspeksi mata tampak mata simetris dan kelengkapan
pada mata, terdapat reaksi pupil pada mata dan warna iris dan kornea
hitam, pada pengkajian GCS E3 membuka mata jika diajak bicara.

3 . Pemeriksaan Wajah
Pada pengkajian ini tampak tidak simetris, karena terjadi hemiparese
dextra.

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Pada pengkajian ini ditemukan bentuk payudara yang simetris, kulit
payudara yang berwarna coklat, tidak di temukan luka di bagian payudara
dan ketiak. Pada pengkajian ini tidak di temukan masalah keperawatan.

F. PEMERIKSAAN THORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk thorak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal),
bentuk dada (simetris), keadaan kulit tidak ada lesi

24
 Retrasksi otot bantu pernafasan : tidak ada retraksi intercosta , retraksi
suprasternal tidak ada, Sternomastoid tidak ditemukan, dan tidak terjadi
pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
c. Perkusi
Area paru : (sonor)
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : (bersih) , Area Bronchial : (bersih) Area
Bronkovesikuler (bersih)
2. Suara tambahan
Pada pengkajian ini tidak terdengar suara Rales, Ronchi, Wheezing,
maupum Pleural fricion rub.
Pada pengkajian ini tidak ditemukan masalah keperawatan.

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran 0 cm
c. Palpasi
Pulsasi pada dinding thorak teraba : Kuat
d. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : normal ( N = ICS II )
Batas bawah : normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
e. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)

25
 Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm ( -), Murmur
(-)
f. Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : datar, tidak ada Massa/Benjolan.
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
Palpasi Hepar : tidak teraba
Palpasi Lien : tidak ada pembesaran
Palpasi Appendik : tidak di temukan adanya nyeri tekan, nyeri lepas.
Palpasi Ginjal : Tidak teraba
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
tidak ada.

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
Pasien terpasang cateter. Tidak ditemukan masalah keperawatan dalam
pengkajian ini.

J. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada
deformitas, dan tidak terjadi kontraktur. Terpasang infus cairan RL.
Masalah Keperawatan yang timbul dalam pengkajian ini yaitu hambatan
mobilitas fisik.

K. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale) E3V2M1
kesadaran Stupor. Pada pemeriksaan tanda-tanda rangsangan otak tidak
terjadi peningkatan suhu tubuh, kaku kuduk, mual muntah, dan kejang.

26
 2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) tidak terkaji
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) tidak terkaji
Nervus III, Ocumulatorius pupil kontriksi saat di rangsang cahaya
Nervus IV, Throclearis pasien tidak berfungsi dengan baik
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : mata tidak dapat berkedip saat di sentuh kapas
- Cabang maxilaris : pasien tidak dapat menutup dan membuka rahang
- Cabang Mandibularis : tidak berfungsi dengan baik
Nervus VI, Abdusen pasien tidak berfungsi dengan baik
Nervus VII, Facialis wajah asimetris namun masih bisa merespon jika
diajak anaknya tertawa dihari ketiga pengkajian.
Nervus VIII, Auditorius pasien dapat mendengar dengan respon lambat.
Nervus IX, Glosopharingeal reflek muntah negatif
Nervus X, Vagus tidah berfungsi dengan baik.
Nervus XI, Accessorius tidak bisa memutarkan kepala ke kanan dan kiri.
Nervus XII, Hypoglosal tidak berfungsi dengan baik.

3. Memeriksa fungsi sensorik

Pada pengkajian kepekaan saraf perifer ketika diberi sentuhan
benda tumpul dibagian ekstremitas dextra tidak ada rangsangan namun di
bagian ekstremitas sinistra dapat menerima rangsangan. Tidak mampu
medeskripsikan benda tajam, dan pada saat diberikan sentuhan ujung
pulpen pasien tidak mampu mendeskripsikan bahwa ujung pulpen itu
tajam. Fungsi sensorik tidak berfungsi dengan baik. Pada pengkajian ini
di temukan masalah penurunan kapasitas adaptif intracranial.

L. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
Tidak dapat terkaji
Masalah Keperawatan : tidak terkaji

27
 Masalah Keperawatan : tidak ada
a. Gaya Komunikasi
Pola komunikasinya lambat, komunikasi pasien tidak jelas,
komunikasi yang dilakukan pasien dengan menggunakan bahasa
isyarat, dan menggunakan pertanyaan yang bisa dijawab dengan
ya/tidak.
Masalah Keperawatan : gangguan pola komunikasi
b. Pola Interaksi
Pasien sulit berkomunikasi dengan orang lain dikarenakan
keterbatasan fungsi yang menurun.
Masalah Keperawatan : gangguan pola komunikasi

c. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Dampak bagi keluarga, pasien biasanya selalu merawat anak nya
sebelum sakit
Masalah Keperawatan : kehilangan peran sebagai ibu

N. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan pasien
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak terkaji.
2. Kebutuhan Spiritual pasien :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak terkaji.
A. Tingkat Kecemasan pasien : Tidak terkaji
B. Konsep diri pasien: Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak ada

O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP : Tanggal 27 Oktober 2018
Leukosit : 6.360 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

28
 Trombosit : 282.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 13,5 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 39 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan : Tidak ada

B. ANALISA ELEKTROLIT :

Tanggal 27 Oktober 2018

Natrium : 137 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 2,9 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : 95 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Tanggal 30 Oktober 2018

Natrium : 142 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 3,4 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : 101 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Masalah Keperawatan : tidak ada

C. KIMIA DARAH
Tanggal 27 Oktober 2018
Ureum : 40 ( N : 10-50 mg/ dl)
Creatinin : 0,8 ( N : 0,7-1,5 mg/ dl)
GDS : 106 ( N : < 250 mg/ dl)
Tanggal 30 Oktober 2018
Total Kolesterol : 150 ( N : < 200 mg/ dl)
HDL Cholesterol : 25 ( N : 33-79 mg/ dl)
LDL Cholesterol : 108 ( N : 0-130 mg/dl)
Trigleserida : 83 ( N : 70-140 mg/ dl)
Lipid Total : 548 (N : 400-850 mg/dl)

29
P. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
1. Ceticolin 500 mg 2 x 1 gr IV untuk mengatasi kerusakan jaringan
otak.
2. Ranitidin 1 ampl 2 x 1 gr IV untuk mengurangi produksi asam
lambung berlebih
3. Aspilet 80 mg 1 x 1 gr IV untuk pencegahan primer dari penyakit
tromboembolic dan kardiovaskuler
4. Piracetam 3 gr 3 x 1 gr IV untuk melindungi otak terhadap
kekurangan oksigen (iskemia), dan dapat juga digunakan sebagai
kombinasi dengan obat lain untuk mengobati myoclonus.
5. Cairan Infus RL 20 x tts/ menit, larutan steril yang digunakan sebagai
penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangannya.

HASIL PEMERIKSAAN EKG

Sinus rhytem, inferior myocardial infaction, probably old. Abnormal left
axis deviation.

HASIL PEMERIKSAAN CT SCAN

Atrofi cerebri senillis.
Infark multiple dibasal ganglia kanan, thalamus kanan, kapsul uksterna
CRVS Anterior dan Posterior kanan, kapsula eksterna CRVS posterior
kiri. Susp lesi perdarahan minimal di posisi kiri, sugestif klasifikasi arteri
cerebri media bilateral terutama kiri. Sinusitis maksilaris bilateral.

30
1.2 DATA FOKUS

NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

Domain 9 : Koping /
1. DS : Keluarga pasien Toleransi stres Adanya sumbatan diotak
mengatakan tangan kanan Kelas 3 : Stres
dan kaki kanan lemas Neurobehavioral
tidak bisa digerakan. Kode 00049 : Penurunan
kapasitas adaptif intracranial Penurunan darah ke otak
DO :
 Klien tampak
lemah Hipoxia cerebri
 TD : 150/80 mmHg
 N : 78 x/mnt
 S : 36,0 °C Infark jaringan otak
 RR : 20x/mn
 GCS 6
 E3V2M1
Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial

2. DS : keluarga mengatakan Domain 4 : aktifitas/Istirahat Infark jaringan otak

semua aktifitas dibantu
anaknya Kelas 2 : aktifitas/olahraga

DO : 00085 : Hambatan mobilitas Kerusakan pusat gerak

 Klien tampak hanya fisik. motorik
terbaring ditempat
tidur
 Aktifitas dibantu oleh
perawat dan keluarga.
 Miring kanan kiri setiap Hambatan mobilitas fisik
2 jam dibantu keluarga
dan perawat
 Tanda tanda vital
TD : 150/80 Mmhg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 36.0 °C

31
 3. DS : Keluarga pasien Domain 5: Persepsi/kognisi Suplai darah berkurang
mengatakan pasien tidak ke otak
dapat bicara hanya Kelas 5 : Komunikasi
mengerang saja
Kode 00051 : Hambatan
DO : Komunikasi verbal
 Pasien sulit Infark jaringan
berkomunikasi
 Wajah asimetris
 Berbicara tidak
jelas
 Kelemahan nervus Kelemahan pada nervus
V (mana menutup, 5
Mulut tidak dapat
membuka
maksimal) Hambatan komunikasi
verbal

1.3 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Hambatan Komunikasi verbal

1.4 INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL

NO. DIAGNOSA NOC NIC

1. Domain 9 : Koping / Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : fisiologi

Toleransi stres keperawatan manajemen
Kelas 3 : Stres neurologis selama 31-45
Neurobehavioral menit diharapkan masalah
Kode 00049 : Penurunan penurunan kapasitas adaptif
kapasitas adaptif intracranial dapat teratasi
intracranial dengan kriteria hasil:
Domain 2 : Kesehatan
fisiologis
Kelas E : Jantung paru
0406 : Perfusi jaringan
komplek
Kelas I : Manajemen
neurologis
Kode 2550 : Peningkatan
perfusi cerebral
 Monitor status
neurologis
 Monitor TIK pasien
dan respon
neurologis terhadap

32
 cerebral
Tujuan :
 040602 : tekanan
intracranial tidak ada
deviasi dari kisaran
normal
 040612 : tekanan darah
diastolic tidak ada deviasi
dari kisaran normal
 040613 : tekanan darah
sistolik tidak ada deviasi
dari kisaran normal
 040605 : kegelisahan
tidak ada deviasi kisaran
normal
 040609 : muntah tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
 040611 : keadaan pingsan
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 040616 : demam tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
 040619 : penurunan
tingkat kesadaran tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
2. Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan
aktifitas/Istirahat. keperawatan selama 15-30
Kelas 2 : menit, diharapkan masalah
aktifitas/olahraga. hambatan mobilitas fisik
00085 : hambatan dapat teratasi. Dengan KH:
mobilitas fisik. Domain 1 : kesehatan
fungsional.
Kelas C : Mobilitas
0208 : mobilitas
Tujuan :
 020806 : berjalan ( 2-4)
 020814 : bergerak dengan
33
aktifitas perawatan
 Monitor nilai
laboratorium adanya
perubahan kosigenasi
atau keseimbangan
asam basa sesuai
kebutuhan
 Monitor intake dan
out put
 Monitor status
pernapasan misalnya
frekuensi, irama,
kedalaman
pernapasan
 Monitor tanda-tanda
perdarahan sebagai
contoh pada
pemeriksaan feses
dan darah pada
saluran naso gastrik
 Monitor efek samping
terapi antikoagulan.
 Berikan obat anti
trombolitik sesuai
kebutuhan
Domain 1 : fisologis
dasar
Kelas C : manajement
mobilitas
0740 : perawatan tirah
baring
 Mengatur posisi
tubuh yang tepat.
 Memonitor kondisi
kulit
 Melakukan berbagai
kegiatan pasif dan
 Perlahan (2-4) aktif, latihan
 020801 : keseimbangan bergerak.
(2-4)  Membantu aktifitas
 020803 : gerakan otot (2- sehari-hari.
4)  Memfasilitasi
 020804 : gerakan sendi (2- pergeseran kecil dari
4) BB.
0844 Pengaturan posisi:
Neurologis
 Imobilisasi atau
topang bagian tubuh
yang terganggu
dengan tepat
 Berikan posisi yang
terpeutik
 Jangan berikan
tekanan pada bagian
tubuh yang
terganggu
 Lindungi bagian
tubuh yang
terganggu
 Topang leher dengan
tepat
 Posisikan kepala dan
leher dengan lurus
 Ganti posisi 2 jam
sekali dengan posisi
log roll
 Lakukan ROM pasif
pada ekstremitas
yang terganggu
sesuai dengan
instruksi petugas
rehabilitas medic
 Ajarkan anggota
keluarga untuk
mengatur posisi
pasien dan
melakukan ROM
pasien secara tepat

34
3. Domain 5: Setelah dilakukan tindakan Domain 3 : Perilaku
Persepsi/kognisi keperawatan peningkatan Kelas Q : Peningkatan
Kelas 5 : Komunikasi komunikasi bicara selama komunikasi
Kode 00051 : Hambatan selama 31-45 menit Kode 4976 : Peningkatan
Komunikasi verbal diharapkan hambatan komunikasi kurang
komunikasi verbal teratasi bicara
dengan kriteria hasil :  Monitor kecepatan
Donain 2 : Kesehatan bicara, tekanan,
Fisiologi kecepatan, kuantitas,
Kelas J : Neurokognitif volume dan diksi
Kode 0902 : Komunikasi  Monitor proses
Dengan tujuan: kognitif, anatomi dan
 090201 : Menggunakan fisiologi terkait
bahasa tertulis tidak dengan kemampuan
terganggu berbicara
 090202 : Menggunakan  Kenali emosi dan
bahasa lisan tidak perilaku fisik pasien
terganggu sebagai bentuk
 090203 : Menggunakan komunikasi mereka
foto dan gambar tidak  Sediakan metode
terganggu alternative untuk
 090204 : Menggunakan berkomunikasi untuk
bahasa isyarat berbicara (misalnya
 090205 : Menggunakan menulis di meja,
bahasa non verbal tidak kedipan mata, papan
terganggu komunikasi, dengan
 090206 : Mengenali pesan gambar dan huruf).
yang diterima tidak  Sesuaikan gaya
terganggu komunikasi unuk
 090207 : Mengarahkan memenuhi kebutuhan
pesan pada penerima yang pasien (misalnya
tepat berdiri di depan
pasien saat berbicara,
mendengarkan
dengan penuh
perhatian)
 Ulangi apa yang
disampaikan pasien
untuk menjamin
akurasi
 Ungkapkan
pertanyaan dimana

35
 pasien dapat
menjawab dengan
menggunakan
jawaban sederhana
ya atau tidak

1.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. S
Diagnosa medis : SNH dd. Hemiparese Dextra
Ruang rawat : Paviliun Cempaka

Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

(SOAP)
29/10/2018 1,2,3  Membina hubungan S : Keluarga pasien
saling percaya. mengatakan
Jam : 15.00  Mengucapkan salam, ektremitas sebelah
memperkenalkan diiri, kanan masih sulit
menjelaskan maksud dan digerakan
tujuan.
 Melakukan pengkajian
 Mengobservasi keadaan O : Keadaan umum
umum pasien lemah lemah keadaran
stupor, GCS = 6,
Jam : 15.30  Mengukur tanda tanda terpasang NGT,
vital: Kekuatan otot; 2
TD 150/80 mmhg
Nadi 78x/ menit
Respirasi 20x/menit A : Masalah belum
Sh. 36 derajat C teratasi

Jam : 15.40  Mengobservasi

kesadaran; stupor  P : Memonitor
 Hasil GCS ; E3V2M1 = 6 tingkat kesadaran,
 Mengatur respon  memberikan obat
terhadap pengaturan sesuai dengan

36
 posisi kepala anjuran,
Jam : 16.00  Memonitor tanda tanda mengobservasi
adanya penurunan asupan pemberian
kesadaran makanan melalui
 Mengkaji kekuatan otot ; slang NGT, melatih
2 ROM pasif.
 Melakukan kolaborasi
pemberian pirasetam 3
gr IV
Citikolin 500 mg
Ranitidine 1 Amp
 Memberikan terapi oral
per NGT (makanan cair :
4x200cc, nefrisol :
3x100cc)
 Melakukan kolaborasi
KSR 1 caps
 Memonitor efek samping
pemberian obat

30/10/2018 1,2,3,  Mengukur TTV S:-

 TD 140/80 mmhg
Jam : 14.15  NN. 78 x/menit O : Pasien masih
 RR. 20 x/menit tampak lemah, GCS
 Sh. 37 derajat C E3V2M1 =6,
 Mengkaji kembali tingkat
keluarga dilibatkan
kesadaran E3V2M1 dalam pemberian
obat dan makanan
melalui NGT.
Jam : 14.25 3  Memposisikan pasien Tangan bergerak
semi fowler dengan sedikit, tanpak
bantuan keluarga keluarga
 Mengajarkan keluarga melakukan ROM.
untuk miring kanan kiri
setiap 2 jam A : Masalah teratasi
sebagian
Jam 15.00 2  Mengajarkan keluarga
untuk melatih ROM P : Monitor tingkat
ektremitas atas dan kesadaran pasien.
bawah selama 10 menit Tanda-tanda

37
Jam 16.00 1,3  Melakukan pemberian penurunan
obat; ambroxol melalui kesadaran.
slang NGT,

 Memberikan asupan
makanan cair sebanyak
200 cc melalui slang NGT

 Mengajarkan keluarga
untuk memberikan
makanan melalui slang
NGT dengan baik dan
benar

31/10/18  Mengobservasi keadaan

Jam 14.15 1,2,3 umum pasien S : Keluarga pasien
 Mengukur TTV; TD mengatakan
140/80, NN 27, Sh. 36,2 ibunya melirikan
RR. 20 matanya ke kanan
 Mengkaji kesadaran GCS dank ke kiri,
Jam 14.30 1 ; E4M1V2 =7 keluarga pasien
 Mengajukan pertanyaan mengatakan
pada pasien dengan setelah diberikan
jawaban YA atau TIDAK latihan otot tangan
mulai bias
Jam 15.00 3  Mengulangi apa yang digerakan jari-
disampaikan pasien jarinya
untuk menjamin
keakuratan O:
 pasien
sudah bias
 Menggunakan gesture
Jam 15.25 3 membuka
tubuh untuk bahasa
mata secara
isarat untuk komunikasi
spontan
dengan pasien
 GCS 7
 Tanpak
Jam 15.40 2  Memonitor keluarga keluarga
dalam latihan ROM sudah mulai
memahami
Jam 16.00 2  Memonitor pemberian cara
obat dan makan melalui pemberian
slang NGT

38
 makanan
 Mengatur posisi yang melalui NGT
nyaman sebelum A : Masalah
pemberian makan Penurunan
melalui NGT kapasitas adaptif
intracranial teratasi
 Menggunakan teknik sebagian.
yang baik dan benar
dalam pengelolaan P :
makanan melalui NGT.  Memonitor
tingkat
kesadaran
 Memonitor
kekuatan
otot

39
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Aplikasi Jurnal

Jurnal yang berjudul “Pengaruh latihan ROM pasif terhadap kekuatan otot
pada pasien Stroke Non Hemoragik” telah dilaksanakan pada klien Ny.S
dengan Stroke Non Hemoragik dilaksanakan 3 hari selama (3x10 menit) per
hari dengan hasil :

Kekuatan otot

Jam Sebelum Sesudah

Tanggal Durasi
latihan
Tangan Tangan
Kaki kanan Kaki kiri
kanan kiri

09.00 10 mnt 1 5 1 5
29-10-2018 15.00 10 mnt 1 5 1 5
19.00 10 mnt 1 5 1 5

09.00 10 mnt 1 5 1 5
30-10-2018 15.00 10 mnt 1 5 1 5
19.00 10 mnt 1 5 1 5

09.00 10 mnt 2 5 2 5
31-10-2018 15.00 10 mnt 2 5 2 5
19.00 10 mnt 2 5 2 5

40
4.2 Kaitan Jurnal Dengan Aplikasi .
Pada kasus Ny dilakukan pelaksanaan latihan Rom pasif yang di
aplikasikan sehari 3 kali selama 10 menit pagi, sore, dan malam sesuai
dengan judul jurnal ”Pengaruh pemberian latihan Rang Of Motion (ROM)
pasif terhadap kekuatan otot pada pasien Stroke Non Hemoragik Di
Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2015). Setelah dilakukan Latihan ROM 3
kali/ hari Ny.S terlihat sudah bisa menggerakan jemarinya secara spontan
kekuatan ototnya bertambah dari 1 menjadi 2.
Hal ini sejalan dengan Hasil penelitian Derison Marsinova Bakara1,
Surani Warsito2 (2015) menunjukkan bahwa latihan fisik tersebut salah
satunya mobilisasi persendian yaitu dengan latihan Range of Motion (ROM )
penambahan kekuatan otot dari satu ke 2 dengan ROM adalah latihan gerak
sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan ototdimana
klien mulai dapat mengerakan tangan dan kakinya walaupun hanya
sedikit,bertambahnya kekuatan otot dari satu menjadi 2 sebelum
dilaksanakannya teknik ROM. Hal ini disebabkan karena latihan ROM
dengan intensitas yang lama dengan durasi 10 menit setiap harinya akan
memberikan stimulus pada otot yang mengalami kelemahan atau kekakuan.
Klien dapat terlihat bertambah kekuatan ototnya dengan demikian akan
memperbaiki kerusakan pada nervus 5
Berdasarkan hasil penelitian, teori yang ada serta penelitian yang
terkait, maka peneliti berpendapat bahwa Latihan otot dengan ROM dapat
memberikan dampak yang lebih cepat ke otak sehingga dapat merangsang
susunan saraf pusat yang merupakan pusat respon pergerakan dibagian
wajah..
Kegiatan Evaluasi merupakan tahap terakhir proses keperawatan.
Kegiatan evaluasi dilakukan untuk membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah implementasi keperawatan dengan tujuan di harapkan dalam
perencanaan.

41
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Sroke iskemik (non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh
darah ang menyebabkan aliran darah keotak sebagian atau keseluruhan
terhenti. Hemiperesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda
yang lain. Awal tahapan stroke, adalah paralisis dan hilang
ataumenurunnya refleks tendon dalam. Refleks tendon dalam ini muncul
kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan
spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang
terkena dapat dilihat.
Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain: Identitas pasien,
riwayat keperawatan, keluhan utama, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan
penunjang untuk menegakan diagnosa. setelah mendapat data dari
pengkajian selanjutnya data tersebut di interpretasikan dan di analisa untuk
mengetahui masalah keperawatan yang muncul. menentukan diagnose
utama yaitu:
1. Adanya hemiparese,
2. Hambatan mobilitas fisik,
3.Gangguan komunikasi verbal

5.2 SARAN
1. Untuk Rumah Sakit
Di harapkan pihak Rumah Sakit dapat menerapkan terapi non
farmakologi seperti latihan ROM dibantu oleh keluarga terdekat yang di
terapkan dalam aktivitas perawatan pasien di rumah.
2. Pasien dan Keluarga
Di harapkan pasien memahami dan dapat menerapkan latihan
ROM yang sesuai dengan yang diajarkan oleh perawat dengan dibantu

42
 keluarga agar tidak terjadi kekakuan otot dan meningkatakan kekuatan
otot pasien.

3. Perawat Ruangan
Di harapkan perawat dapat menerapkan pemberian latihan ROM
dan mengajarkan keluarga melakuka tekhnik latihan ROM pada pasien
yang mengalami gangguan penurunan otot guna meningkatkan kekuatan
otot terutama pada pasien stroke.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Chang, Ester . 2010 . Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik

Keperawatan. Jakarta: EGC.
Hartina.2015.Laporan Pendahuluan Stroke Haemoragik. (Online)
Available:
https://www.academia.edu.5948047/LAPORAN_PENDAHULUAN_NHS
(diakses pada tanggal 26 oktober 2015 pukul 20.00 Wita)

Kaharu, Atika.2015. Laporan Pendahuluan Stroke Non Haemoragik.

(Online) Available:
https://www.academia.edu./17079805/LP_STROKE_NON_HAEMORAGIK
(diakses pada tanggal 26 oktober 2015 pukul 20.00 Wita)

Muttaqin, Arif. 2008 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2014. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan
Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta: EGC

Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis & NANDA NIC – NOC. Yogyakarta: Mediaction

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis & NANDA NIC – NOC Edisi revisi jilid 3.
Yogyakarta: Mediaction

Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:

Nuha Medika.
Yanti, Fardi. 2015. Laporan Pendahuluan Klien Dengan Stroke Non
Haemoragik (SNH). (Online) Available :
https://www.academia.edu/10077081/LAPORAN_PENDAHULUAN_KLIEN_
DENGAN_STROKE_NON_HAEMORAGIK_SNH (diakses pada tanggal 26
oktober 2015 pukul 20.00 Wita)

44