PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

KECAMATAN PARIAMAN TENGAH

DESA PAUH TIMUR
Jl. Sawah Langgar No. 30 Email: putra.pauhtimur@desa.mail.go.id Kode Pos: 25511

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : 2/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pauh Timur, Kecamatan Pariaman
Tengah, Kota Pariaman, Provinsi Sumatera Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : NIKO FAJRI REZKI SUCAHYA

2. Tempat/tanggal lahir : Pariaman/08
Maret 1992
3. Umur : 26 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tempat tinggal : Jl. Nantongga RT - /
RW - Dusun Koto Mandakek Desa Pauh Timur,
Kecamatan Pariaman Tengah, Kota Pariaman
9. Surat bukti diri
KTP : 1377011203920001
KK : 1377010510170002
10. Keperluan : Mohon keterangan yang
akan dipergunakan untuk baralek.
11. Berlaku : 08 Desember 2018 s/d 09
Februari 2019
12. Golongan Darah : Tidak Tahu

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pauh Timur, 02 Januari 2019

Pemegang Surat Kepala Desa Pauh Timur

NIKO FAJRI REZKI SUCAHYA It Yaltha

NIP:

1377012018 S-01