STATUS PASIEN

TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, KEPALA, DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA

Nama Pemeriksa :
Tanggal Pemeriksaan :
Penguji :

Nama Pasien : Pendidikan :

Jenis Kelamin : Agama :
Usia : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Alamat :

ANAMNESIS
(Autoanamnesis/Alloanamnesis)

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tanda Vital :
Kesadaran : o Tekanan darah :
GCS : o Laju nadi :
o Laju napas :
o Suhu :

TELINGA
Aurikula Dekstra Pemeriksaan Aurikula Sinistra
AURIKULA
Bentuk
Laserasi
Hematoma
Edema
Massa
Kista
Nyeri tarik aurikula
Nyeri tekan tragus
Lain-lain
PREAURIKULA
Hiperemis
Edema
Fistula
Abses
Lain-lain
RETROAURIKULA
Nyeri tekan mastoid
Hiperemis
Edema
Fistula
Lain-lain
 LIANG TELINGA
Lapang/Sempit
Hiperemis
Laserasi
Massa
Benda Asing
Lain-lain
Serumen
Jumlah
Konsistensi
Sekret
Jumlah
Sifat
Bau
Lendir/Darah
MEMBRAN TIMPANI
Refleks cahaya (arah Pkl. - )
Warna
Keutuhan
Perforasi*
Letak
Bentuk
Besar
Lain-lain
PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN
Rinne
Webber
Schwabach

*Isilah apabila terdapat perforasi

 HIDUNG
PEMERIKSAAN HIDUNG LUAR
Deskripsikan apabila terdapat kelainan :

RHINOSKOPI ANTERIOR

Nares Dekstra Pemeriksaan Nares Sinistra

Vestibulum
Sekret
Edema
Hiperemi
Laserasi
Krusta
Furunkel
Lain-lain
Cavum Nasi
Lapang/Sempit
Mukosa
Sekret
Konka
Meatus
Polip
Lain-lain
Septum Nasi

TES ALIRAN UDARA HIDUNG

Hembusan

PEMERIKSAAN SINUS
Dekstra Nyeri Tekan Sinistra
Sinus maksilaris
Sinus frontalis
Sinus ethmoidalis
 RHINOSKOPI POSTERIOR

Dekstra Pemeriksaan Sinistra

Koana
Septum nasi bagian belakang
Muara tuba eustachius
Torus tubarius
Fossa Rosenmuller
Konka
Adenoid
Sekret
Massa
Hiperemis
Lain-lain

TENGGOROK
Dekstra Pemeriksaan Sinistra
PEMERIKSAAN MULUT
Bibir
Lidah
Dasar lidah
Mukosa buccal
Palatum durum
Trigonum retromollare
Alveolar ridge
Gigi-geligi
 Dekstra Pemeriksaan Sinistra
PEMERIKSAAN TONSIL DAN FARING
Uvula
Arkus faring
Simetris
Hiperemis
Lain-lain
Dinding faring
Edema
Hiperemi
Post nasal drip
Granul
Abses
Lain-lain
Tonsil
Ukuran
Hiperemis
Kripta
Detritus
Lain-lain
PEMERIKSAAN LARING
Epiglotis
Korda vokalis
Komisura anterior/posterior
Aritenoid
Plika ari epiglotika
Fossa piriformis
Subglotik
Lain-lain

PEMERIKSAAN WAJAH
Deskripsikan apabila terdapat kelainan :

PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE LEHER

Deskripsikan apabila teraba :
RINGKASAN

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

ANJURAN PEMERIKSAAN

RENCANA PENGOBATAN

Instruktor :
Penilaian :
Tanda Tangan :