LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A

DENGAN PRE DAN POST OP HERNIORAPHYHARI KE 1
ATAS INDIKASI GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HERNIA INGUINALIS
DI RUANG GALUNGGUNG RS TK II DUSTIRA CIMAHI

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Tn. A
2. Usia : 57 tahun
3. Status Perkawinan :Duda
4. Pekerjaan : Pedagang bunga keliling
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Kp. Mokla Parongpong Kabupaten
Bandung Barat
10. Sumber Biaya : BPJS Mandiri
11. Tanggal Masuk RS : 5 Desember 2018
12. Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis inkarserata
13. Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2018
14. No RM : 00568640

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny.A
2. Umur : 22 thn
3. Hubungan dengan klien : anak kandung
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Kp. Mokla Parongpong Bandung
Barat
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Nyeri pada scrotum

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Nyeri pada scrotum kanan dirasakan seperti ditusuk duri. Nyeri disertai
adanya benjolan di scrotum kanan terutama pada saat berdiri, mengedan
dan malam hari. Nyeri berkurang apabila diistirahatkan dengan posisi
miring kiri. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke kaki kanan sehingga tidak
dapat berjalan dengan baik (membungkuk). Skala nyeri 3-4 dan skala 5-6
pada saat kaki di tekuk (fleksi). Nyeri timbul tiba-tiba pada saat berjalan,
mengedan dan menganglat beban berat dan menghilang secara perlahan
setelah diistirahatkan.
C. Riwayat kesehatan masuk RS :
Klien datang ke RS 5 hari yang lalu dengan keluahan nyeri pada scrotum.
keluhan dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk RS dan bertambah
berat sejak pagi harinya. Nyeri dirasakan hilang timbul disertai dengan
menonjolnya kantung kemaluan sejak 1 tahun yang lalu.

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Klien dan keluarga tidak
ada riwayat penyakit Diabetes Melitus, Jantung, dan hipertensi ataupun
penyakit menular lainnya.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)

F. Riwayat Psikososial – spiritual

Klien bekerja sebagai penjual bunga keliling komplek dan perkampungan
memakai roda dan telah bekerja selama 20 tahun lebih. Klien tampak
menerima keadaannya yang tengah sakit dan berharap bisa cepat
sembuh sehingga bisa bekerja lagi. Hubungan klien dan kelurga cukup
baik terlihat anak dan kelurganya bergantian menunggu dan
membesuknya. Klien beragama islam. Klien dan keluarga selalu berdoa
untuk kesembuhan klien.
G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

Di Rumah
No Pola Aktivitas Dirumah
Sakit
1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum Klien makan Klien makan
dan saat sakit) : peroral, peroral 3x1
a. Pola nutrisi : frekuansi porsi yang
 Asupan: ( ) Oral makan 2 x diberikan oleh
( ) Enteral sehari, nafsu RS. Nafsu
( ) TPN makan baik. makan baik,
 Frekwensi makan klien tidak ada klien tidak ada
:……….x/Hari riwayat alergi alergi maupun
 Nafsu makan : ataupun pantangan
( ) Baik pantangan makan selama
( ) Sedang (Jelaskan terhadap di RS. Klien
alasannya) makanan. klien tidak ada
( ) Kurang (Jelaskan juga tidak ada perubaha berat
alasannya) kebiasaan badan selama
 Diit : ……………… yang khusus dirawat di RS.
 Makanan tambahan: saat makan. Berat badan
……………… Klien tidak masih tetap 70
 Makanan yang tidak mengalami kg
disukai/alergi/pantangan perubahan
:………… berat badan
 Kebiasaan makan : yang signifikan
…………….. dalam 3 bulan
terakhir ini.
 Perubahan berat badan 3
Berat klien 70
bulan terakhir:
kg.
( )Bertambah…….Kg
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
Asupan cairan Asupan cairan
b. Pola Cairan :
peroral, jenis peroral, jenis
 Asupan cairan:
air putih, 6-7 air putih, 6-7
( ) Oral
gelas sehari, - gelas sehari, -+
( ) Parenteral
+ 1300 cc/hari 1300 cc/hari
 Jenis : ……………….
 Frekwensi :
…………x/hari
 Volume total
:…………cc/hari
2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat
sakit) :
a. BAK
 Frekwensi :………..x/hari BAK 6-7 kali BAK 6-7 kali
 Waktu : ……………… sehari, -+500 sehari, -+500
 Jumlah ml/hari, warna ml/hari, warna
:………..cc/hari kuning jernih, kuning jernih,
 Warna bau khas, klien bau khas, klien
:………………… tidak ada tidak ada
 Bau keluhan keluhan
:………………… dengan Buang dengan Buang
 Keluhan yang berhubungan Air Kecil Air Kecil
dengan BAK:………….
 Out put perhari : ………cc/hari
b. BAB
 Frekwensi :………..x/hari BAB rutin 1 BAB rutin 1 kali
 Waktu :…………. kali sehari di sehari di pagi
 Warna :…………. pagi hari, hari, warna
 Bau :…………. warna kuning kuning
 Konsistensi :…………. kecoklatan, kecoklatan,
 Keluhan :…………. konsistensi konsistensi
 Penggunaan laxatif/pencahar lembek, klien lembek, klien
:…………. mengeluh sulit mengeluh sulit
c. IWL ( Insensible Water Lose ) jongkok dan jongkok dan
: ……………………cc/hari nyeri saat nyeri saat
mengedan. mengedan.
3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan Mandi 2x Mandi 1 kali
saat sakit) : sehari pagi sehari di seka
a. Mandi dan sore hari, di tempat tidur,
 Frekwensi gosok gigi 2 x gosok gigi
:…………x/hari sehari pagi sehari 2 kali.
dan malam, dan keramas
b. Oral hygiene cuci rambut 3x hanya diseka
 Frekwensi :…………x/hari seminggu. saja.
 Waktu :…………
c. Cuci Rambut
 Frekwensi:…………x/minggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan

saat sakit) :
 Lama tidur :…………Jam/hari Tidur 8 jam Tidur 10 jam
 Waktu sehari, sehari
- Siang : …………..jam
- Malam : …………..jam Tidur siang 2 Tidur siang 2
  Kebiasaan sebelum jam jam
tidur/pengantar tidur : Tidur malam 6 Tidur malam 8
( ) Penggunaan obat tidur jam jam
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
……………. Kebiasaan Tidak ada
 Kesulitan dalam hal tidur : sebelum tidur kebiasaan
( ) Menjelang tidur di rumanh sebelum tidur.
( ) sering/mudah terbangun mematikan klien klien
( ) Merasa tidak puas setelah lampu. klien mengatakan
bangun tidur tidak ada sering
Jelaskan alasannya keluhan terbangun
…………….. dengan istirata karena nyeri.
tidur
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) : Klien mulai Klien tidak
 Kegiatan dalam berangkat bekerja setelah
pekerjaan:………… bekerja dari sakit. klien
 Waktu bekerja :………… jam 5 subuh merasa
 Kegiatan waktu luang:………… sampai jam 13 kesulitan dalam
 Keluhan dalam siang (8jam). berjalan karena
beraktivitas:………… setelah pulang nyeri.klien
 Olah raga : kerja klien tidur tampak sering
 Jenis :……… siang. Klien memegang
 Frekwensi :……… tidak ada daerah sekitar
 Keterbatasan dalam hal : keluhan dama lipatan paha
( ) Mandi beraktifitas.
( ) Menggunakan pakaian jarang
( ) Berhias melakukan
olah raga.
tidak ada
keterbatasan
dalam
kegiatan
sehari-hari

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Merokok : ( ) Ya Klien merokok Klien tidak
( ) Tidak sejak usia 18 merokok
- Frekwensi : ………. tahun dan
- Jumlah :……….. berhenti sejak
- Lama pemakaian :……….. 8 bulan yang
lalu.
 b. Minuman keras : ( ) Ya
( ) Tidak Klien tidak Klien tidak
- Frekwensi : ………. mengkonsumsi mengkonsumsi
- Jumlah : ………. minuman minuman keras
- Lama pemakaian : ………. keras ataupun ataupun obat-
c. Ketergantungan obat : ( ) Ya obat-obatan obatan
( ) Tidak terlarang terlarang
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran :Compos Mentis
- Tekanan Darah : 150/90 .mmHg
- Nadi : 92 x/Menit
- Pernafasan : 22 x/Menit
- Suhu : 36,4 oC
- TB/BB : 165/70 Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
Tidak tampak peningkatan JVP, Jantung tidak teraba, bunyi jantung 1
lub, Bunyi jantung II dub, tidak terdengar mur-mur, frekuensi 92 kali/
menit regular. CRT <2 ‘.

b. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak tampak pernafasan tambahan, tidak
tampak pernafasan cuping hidung, frekuensi nafas 20 x /menit.
Getaran suara kiri dan kanan seimbang, suara nafas bersih
(vesikuler)
c. Sistem Pencernaan
Bibir lembab, mulut bersih tidak ada stomatitis, perut datar lembut,
tidak tampak lesi atau hematom, tidak teaba pembesaran liver, nyeri
tekan pada abdomen kanan bawah. bising usus 13 kali/menit.
 d. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Compos Mentis, tidak ada keluhan, GCS 4,5,6.
Fungsi motoric baik, fungsi sensorik baik, reflek baik.
e. Sistem Muskuloskeletal
Tangan kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada udem, tidak tampak
deformitas, tangan kiri terpasang infus NaCl 0,9 % 20 gtt/menit.
kekuatan otot 5/5.
Kaki kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak udem, tidak
tampak deformitas, kekuatan kaki kanan 5 kaki kiri 5 terdapat nyeri
skala 6 saat kaki kanan fleksi.
f. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam buang air kecil. tidak
terdapat distensi blas dan nyeri pada pinggang.
g. Sistem Imun dan Hematologi
Klien mengatakan jarang mengalami demam atau sakit parah dan
tidak ada alergi terhadap apapun. tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening. Klien tidak ada riwayat perdarahan.
h. Sistem Endokrin
Tidak tampak exoptalmus, Posisi trakea simetris, kelenjar tiroid tidak
membesar, GDS 118x/ml
i. Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi, heamatom, udem,
turgor kulit baik. tampak bersih. tidak ada kelainan.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
Foto thorax AP hasil tidak ada kelainan
 Pemeriksaan laboratorium
7-11-2018
HB 15,0 g/dl
Eritrosit 4,9 10 ^6/ul
Leukosit 13,5 10^3/ul
Hematokrit 44,1 %
MCV 89,5 Fl
MCH 30,4 pq
MCHC 34,0 g/dl
RDW 13,0 %
GDS 118 mg/dl
 Hitung jenis
Basofil 0,4 %
Eosinofil 3,4 %
Netrofil 70,4 %
Limfosit 17,6 %
Monosit 8,2 %
8-12-2018
Waktu pendarahan 2,00
Waktu pembekuan 7,00
SGOT 20 u/l
SGPT 21 u/l
Ureum 44 mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl
J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
Rencana operasi hernioraphy tgl 11/12/2018
terapi
infus RL 1500 ml/24 jam
Ceftriaxone 2X 1 g
Ketrac 3x 1 amp
Rantan 3x1 amp
 Penatalaksanaan Keperawatan
Persiapan pre op klien dipuasakan dari jam 22.00 sampai
pelaksanaan operasi. pencukuran bulu kemaluan
III. ANALISA DATA
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1 PRE OP Agen pencedera Nyeri akut
DS : fisik (Aktivitas
 Klien mengatakan nyeri atau tekanan
pada scrotum kanan berat)
 Klien merasa kesulitan
untuk jongkok saat BAB Hernia inguinalis
dan nyeri saat mengedan
 Tidur sering terbangun Kantung hernia
akibat nyeri. memasuki celah
DO : inguinal
 Klien tampak meringis
kesakitan jika bergerak dan Benjolan pd
menekuk kaki kanan (fleksi) region inguinal
 Klien tampak sering
memegang daerah sekitar Nyeri
lipatan paha
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 92 x/m
 R : 20 x/m
 S : 36,6 0C
POST OP

DS :
1  Klien mengatakan nyeri Prosedur operasi Nyeri akut
pada luka operasi dan (pembedahan)
pinggang
DO : Terputusnya
 Tampak ada luka bekas incontinuitas
operasi pada abdomen jaringan
kanan bawah
 Klien tampak terus menerus Nyeri
meringis
 Skala nyeri 6-7
 Klien tampak memegang
area sekitar luka op
 TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/m
R : 20 x/m
S : 36,8 oC
 2 DS : Pembedahan Hambatan
 Klien dan keluarga mobilitas fisik
mengatakan klien belum Terputus
mandi sejak kemarin dan incontinuitas
belum bisa bangun di jaringan
tempat tidur
 Klien mengatakan tidak Nyeri
mau bergerak karena
nyeri Mobilitas fisik
DO : terhambat
 Klien tampak meringis
saat bergerak, skala nyeri
6
 Kulit tampak berminyak
 Klien tercium bau
 Ada luka operasi di
abdomen kanan bawah
3 DS : Pembedahan Kurang
 Klien dan keluarga pengetahuan
mengatakan tidak tahu Kurang terpapar
bagaimana perawatan post informasi tentang
operasi hernia perawatan luka
DO : post op hernia
 Klien dan keluarga tampak
sering bertanya tentang
perawatan post op hernia Pengetahuan
klien kurang

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

PRE OP
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(mengangkat beban berat/tekanan)
POST OP
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post
pembedahan.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OP

Nama Klien : Tn. A Ruang : Galunggung

Dx. Medis : Hernia Inguinalis No. MR : 00568640
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN HASIL (SMART)
1 Nyeri akut Setelah 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Dengan mengetahui lokasi,
berhubungan dilakukantindakankeperawatan secara komprehensif termasuk karakteristik, kualitas dan derajat
dengan agen selama3x24 jam diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri sebelum pemberian, dapat
pencedera fisik gangguan rasa nyaman yang kualitas dan faktor presipitasi dijadikan acuan untuk tindakan
(mengangkat beban dialami Pasien akan teratasi penghilang nyeri setelah
berat /tekanan) dengan Kriteria hasil: pemberian obat

Skala nyeri berkurang dari 5 2. Observasi reaksi non verbal 2. Untuk mengetahui tingkat
menjadi 2 dari ketidaknyamanan keparahan nyeri pasien yang
Mampu mengontrol nyeri tidak mampu berkomunikasi
3. berikan informasi tentang nyeri efektif
Menyatakan rasa nyaman seperti penyebab nyeri, 3. Mengetahui perkembangan nyeri
setelah nyeri berkurang berapa lama nyeri akan dan tanda-tanda nyeri sehingga
berkurang dan antisipasi dapat menentukan intervensi
Kualitas tidur meningkat ketidaknyamana prosedur selanjutnya serta informasi yang
tepat dan akurrat membantu
pasien dalam mengetahui
tentang kondisinya

4. Kontrol lingkungan yang dapat 4. meningkatkan rasa nyaman

 mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan 5. Untuk meningkatkan alveoli,
5. Ajarkan tentang teknik memelihara pertukaran gas,
nonfarmakologi (teknik merelaksasikan otot otot.
relaksasi Tarik Nafas dalam 6. Obat analgesic dapat
6. Kolaborasi untuk pemberian mengurangi atau meringankan
analgetik nyeri
7. Tubuh menjadi lebih rileks
7. Tingkatkan istirahat

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN POST OP

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN HASIL (SMART)
1 Nyeri akut Tupan : 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Dengan mengetahui lokasi,
berhubungan Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif termasuk karakteristik, kualitas dan derajat
dengan agen keperawatan selama 2x24 jam karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri sebelum pemberian, dapat
pencedera fisik nyeri luka bekas operasi hilang kualitas dan faktor presipitasi dijadikan acuan untuk tindakan
(prosedur operasi) dengan kriteria hasil : penghilang nyeri setelah
1. Mampu mengontrol nyeri pemberian obat
(tahu penyebab nyeri, 2. Untuk mengetahui tingkat
mampu menggunakan teknik 2. Observasi reaksi non verbal keparahan nyeri pasien yang
nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan tidak mampu berkomunikasi
mengurangi nyeri, mencari efektif
bantuan) 3. Mengetahui perkembangan nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri 3. berikan informasi tentang nyeri dan tanda-tanda nyeri sehingga
 berkurang dengan seperti penyebab nyeri, dapat menentukan intervensi
menggunakan manajemen berapa lama nyeri akan selanjutnya serta informasi yang
nyeri ditandai dengan skala berkurang dan antisipasi tepat dan akurrat membantu
nyeri 2-3 ketidaknyamana prosedur pasien dalam mengetahui
3. Mampu mengenali nyeri 4. Kontrol lingkungan yang dapat tentang kondisinya
(skala nyeri intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda nyeri) suhu ruangan, pencahayaan, 4. Untuk meningkatkan rasa
4. Menyatakan rasa nyaman kebisingan nyaman
setelah nyeri berkurang 5. Ajarkan tentang teknik
ditandai dengan ekspresi nonfarmakologi (teknik
wajah rileks relaksasi Tarik Nafas dalam
5. Untuk meningkatkan alveoli,
Tupen : 6. Kolaborasi untuk pemberian memelihara pertukaran gas,
Setelah dilakukan tindakan analgetik merelaksasikan otot otot.
selama 1x8 jam nyeri luka 6. Obat analgesic dapat
bekas operasi teratasi dengan mengurangi atau meringankan
kriteria hasil : 4. Tingkatkan istirahat nyeri
1. Skala nyeri berkurang 7. Tubuh menjadi lebih rileks
menjadi 4 (0-10)
2. Ekspresi wajah tenang
3.
2 Hambatan mobilitas Tupan : 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengetahui kondisi klien
fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan sebelum dan sesudah latihan
dengan nyeri post keperawatan selama 2x24 jam dan perhatikan respon
pembedahan mobilitas fisik tidak terhambat pasien saat latihan.
dg kriteria hasil: 2. Kaji kemampuan klien dalam 2. Mempengaruhi intervensi
Klien mampu melakukan beraktifitas
 aktivitas secara mandiri 3. Ajarkan teknik ambulasi yang 3. Melatih klien untuk beraktivitas
aman kepada klien dan secara mandiri dan
keluarga. meningkatkan kemampuan klieN
4. Melatih klien beraktivitas dan
Tupen : 4. Dampingi dan bantu pasien kemandirian klien dalam
Setelah dilakukan tindakan saat mobilisasi dan bantu memenuhi kebutuhan sehari-hari
selama 1x8 jam nyeri berkurang penuhi kebutuhan dasar 5. Meningkatkan kepercyaan diri
dengan kriteria hasil : (personal hygiene) klien untuk beraktifitas
1. Klien tidak takut untuk 5. Berikan penguatan positif
bergerak untuk berlatih mandiri dalam
2. Klien mampu miring kanan batasan yang aman.
dan miring kiri
3. Klien mendapatkan bantuan
dalam pemenuhan
kebutuhan dasar (personal
hygiene)
3 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. kaji tingkat pengetahuan 1. Berikan kesempatan untuk
berhubungan keperawatan 1x 24 jam defisit pasien terkait proses mengidentifikasi tingkat
dengan kurang pengetahuan terpenuhi dengan penyakit yang spesifik pengetahuan pasien tentang
terpapar informasi kriteria hasil: penyakitnya.
1. Klien dan keluarga
menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari 2. Pasien lebih paham tentang
tentang penyakit, kondisi, penyakit dan tanda gejala proses terjadinya penyakit,tanda
prognosis dan program serta bagaimana hal ini dan gejala.
pengobatan berhubungan dengan
2. Pasien dan keluarga mampu anatomi fisiologi dengan cara 3. Pasien dapat menghindari
melaksanakan prosedur yang tepat kemungkinan penyebab
 yang jelas dan benar 3. Identifikasi kemungkinan penyakitnya.
3. Pasien dan keluarga mampu penyebab dengan cara yang
menjelaskan kembali apa tepat 4. Pasien harus menghindari
yang dijelaskan perawat 4. Diskusikan perubahan gaya mengangkat beban berat,
hidup yang mungkin mengedan berlebihan agar tidak
diperlukan untuk mencegah terjadi kekambuhan
komplikasi di masa yang
akan datang.
 CATATAN IMPLEMENTASI PRE OP
Nama Klien : Tn A Ruang : Galunggung
Dx. Medis : Hernia Inguinalis No. MR : 00568640

No.
Tangg Implementasi
No Dx. Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
al/Jam ( Respon dan atau Hasil )
Kep
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S:
termasuk karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan  klien mengatakan masih
10/12/2
faktor presipitasi terasa sakit jika kaki ditekuk
1 1 018
R/klien mengatakan nyeri seperti ditusuk duri yang  Klien mengatakan siap untuk
Jam
terasa terus menerus terutama jika mengejan, berdiri operasi besok
16.15
atau menekukan kaki. O:
 Mengbservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 TD: 140/80 mmHg
R/ Klien tampak meringis jika menekukan kaki dan
 N :88x/m
membungkuk jika berjalan
 R : 18x/m
 Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
 S : 36,3 ℃
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
 Skala nyeri 3
ketidaknyamanan prosedur
R/ Klien mengerti penyebab nyerinya adalah karena  Klien mampu melakukan
tekanan pada scrotumnya dan akan membaik jika teknik relaksasi
dioperasi. klien sudah siap dengan rencana operasi  Klien dan keluarga
besok dan sudah tahu harus puasa dari jam 22.00. mengatakan klien bisa tidur
cukup nyenyak
 Mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi (teknik  klien sudah mengetahui
relaksasi Tarik Nafas dalam) persiapan prosedur operasi.
R/ A : Nyeri berkurang
  Klien mengatakan akan mencoba tarik nafas dalam P : Masalah teratasi
setiap kali terasa sakit
 Klien mampu melakukan teknik tarik nafas dalam
 Berkolaborasi untuk pemberian analgetik
R/Klien diberikan injeksi ketorolak jam 08.00-16.00-
23.00
 Menganjurkan klien untuk meniingkatkan istirahat
R/Klien mengatakan selama di RS lebih banyak tidur
karena tidak ada kegiatan

CATATAN IMPLEMENTASI POST OP

Nama Klien : Tn A Ruang : Galunggung
Dx. Medis : Hernia Inguinalis No. MR : 00568640

No.
Tangg Implementasi
No Dx. Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
al/Jam ( Respon dan atau Hasil )
Kep
1 1 11/12/  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
S:
2018 termasuk karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
 Klien mengatakan nyeri nyut-
16.00 faktor presipitasi
nyutan terus menerus, takut
R/klien mengatakan nyeri nyut-nyutan, terus
untuk bergerak
menerus,takut untuk bergerak
 Klien mengetahui penyebab
nyerinya karena prosedur
 Mengbservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
operasi
R/ Klien tampak terus menerus meringis
O:
  Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab  TD : 140/80 mmHg
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi  N : 88x/mt
ketidaknyamana prosedur  R : 20 x/mt
R/ Klien mengerti penyebab nyerinya adalah karena  S : 38.6 ℃
prosedur operasi.  Skala nyeri 5
 Luka operasi tertutup
 Mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi (teknik verban
relaksasi Tarik Nafas dalam)  Injeksi ketorolac diberikan
R/ jam 17.00
 Klien mencoba Tarik Nafas Dalam tetapi masih  Klien tampak tidur
belum banyak mengurangi skala nyeri
 Ekspresi wajah klien lebih
 Skala nyeri 5 tenang
 Berkolaborasi untuk pemberian analgetik A : Masalah teratasi sebagian
R/Klien diberikan injeksi ketorolak jam 08.00-16.00- P : Lanjutkan intervensi
23.00
 Menganjurkan klien untuk meniingkatkan istirahat
R/Klien akan berusaha tidur
2 2 11/12/2  Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah Tanggal : 11/12/2018
018 latihan dan perhatikan respon pasien saat latihan. Jam
Jam R/TD : 130/80 mmHg N : 84x/m R:20x/m S: 36,2℃ S:
18.05  Klien mengatakan akan
 Mengkaji kemampuan klien dalam beraktifitas berusaha segera bergerak
R/ Klien belum mau bergerak dengan alasan nyeri agar cepat sehat dan
pulang
 Mengajarkan teknik ambulasi yang aman kepada klien O:
dan keluarga (menggerakan pergelangan kaki fleksi-  Klien berseka dibantu
 ektensi, lanjut lutut fleksi-ekstensi, miring kanan- keluarga dan perawat
kiri,duduk ditempat tidur selanjutnya turun dari tempat  Badan klien tampak lebih
tidur) segar dan tidak bau
 R/  Ekspresi wajah meringis
 Klien dan keluarga belum mampu mengajarkan jika bergerak, skala nyeri 5,
teknik ambulasi yang aman  Luka post op tertutup kasa
Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu  Klien mau menggerakan
penuhi kebutuhan dasar (personal hygiene) pergelangan kaki fleksi-
 R/ ektensi
 Klien mau menggerakkan pergelangan kaki fleksi- A : Masalah belum teratasi
ekstensi P : Pertahankan dan lanjutkan
 Personal hygiene berseka ditempat tidur dibantu intervensi
keluarga dan perawat, ekspresi klien tampak
meringis saat bergerak (skala nyeri 5)
 Memberikan penguatan positif untuk berlatih mandiri
dalam batasan yang aman.
R/Klien mengatakan akan berusaha cepat bergerak
agar bisa segera pulang
3 3 12-11-  Mengkaji tingkat pengetahuan pasien terkait proses S:
2018 penyakit yang spesifik  Klien mengatakan tahu
15.15 R/ Klien mengatakan tahu penyakitnya adalah hernia penyakinya adalah Hernia
atau “turun bero” gejalanya scrotumnya membesar. yang sudah dioperasi dan
 Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan tanda mengerti tanda dan gejala
gejala serta bagaimana hal ini berhubungan dengan timbulnya hernia.
anatomi fisiologi dengan cara yang tepat  Klien juga berencana akan
R/Klien mengatakan mengerti tanda dan gejala hernia mengurangi mengangkat
karena mengalaminya
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara beban berat
yang tepat O:
R/ Klien mengerti kemungkinan penyebab hernia pada  Klien tampak menggagguk
dirinya selain akibat faktor usia juga pekerjaannya saat diberikan penjelasan
yang mendorong roda berisi bunga keliling kampung. ttg penyakit hernia
 Mendiskusikan perawatan post operasi dan perubahan  Keluarga tampak
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah memperhatikan penjelasan
komplikasi di masa yang akan datang. tentang hernia, tanda-gejala
R/  klien dan keluarga mampu
 Klien dan keluarga mengerti cara perawatan luka menyebutkan cara untuk
setelah pulang ke rumah yaitu ganti verban setiap merawat klien setelah
hari yang sebelumnya dicuci memakai cairan NaCl dioperasi dan mengerti cara
0,9 % , makan yang baik dan tidak beraktifitas yang untuk mencegah komplikasi
berat. dimasa yang akan datang.
 Klien setelah sembuh berencana jualan bunga A : Masalah teratasi
kelilingnya menggunakan motor, tidak mengangkat P : Pertahankan informasi
beban berat dan berusaha tidak mengedan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :A Ruang : Galunggung
Dx. Medis : Hernia Inguinalis No. MR : 00568640

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1 12/12/2018 1 (post op) S:
Klien mengatakan masih nyeri di daerah yang dioperasi seperti tersayat, nyeri
dirasakan diaerah abdomen kanan bawah menjalar ke pinggang. skala nyeri 4, nyeri
dirasakan hilang timbul terutama pada saat ditekuk kaki dengan durasi kurang lebih 3
menit kemudian menghilang perlahan, nyeri berkurang jika klien miring kiri.
O:
 TTV ( TD :130/80mmHg, N:84x/m, R: 18x/m S: 36,4℃)
 Skala nyeri 4
 Ekspresi wajah klien meringis saat kaki ditekuk dan tenang jika miring kiri
 Luka post op masih tertutup kasa tampak kering dan bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P:
 Observasi tanda-tanda peningkatan kualitas nyeri baik verbal maupun non
verbal
 Latih dan motivasi kien untuk memakai teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap
kali terasa nyeri
 Menganjurkan klien untuk istirahat
 Kolaborasi untuk pemberian analgetik
I:
 Mengobservasi tanda-tanda peningkatan kualitas nyeri baik verbal maupun non
 verbal
 Melatih dan memotivasi klien untuk memakai teknik relaksasi tarik nafas dalam
setiap kali terasa nyeri
 Menganjurkan klien untuk istirahat
 Berkolaborasi untuk pemberian analgetik
E:
 Tidak tampak tanda-tanda peningkatan kualitas nyeri
 klien tampak tenang
 skala nyeri 3
1 (post op)  TTV (TD: 130/70 mmHg, N: 84x/m,R: 18x/m,S:36,4℃)
13/12/2018
 Klien mendapatkan analgetik ketorolac injek jam 17.00
R : Masalah teratasi

Klien sudah pulang

2 12/12/2018 2 (post op)
S : Klien mengatakan sudah bisa miring kiri kanan, duduk ditempat tidur
O:
 Klien mandi dengan cara berseka masih dibantu oleh keluarga
 Klien tampak bersih dan segar
 Klien tampak mampu miring kanan-kiri dan duduk di tempat tidur perlahan
 Klien kadang tampak meringis saat menekuk kaki
 TTV ( TD :130/80mmHg, N:84x/m, R: 18x/m S: 36,4℃)
 A : Masalah teratasi sebagian (klien belum mandiri dalam beraktifitas)
P :
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji kemampuan klien dalam beraktifitas
 Ajarkan teknik ambulasi yang aman kepada klien dan keluarga
 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
 Berikan penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.

I :
 Memonitor tanda-tanda vital
 Mengkaji kemampuan klien dalam beraktifitas
 Mengajarkan teknik ambulasi yang aman kepada klien dan keluarga (turun dari
tempat tidur)
 Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
 Memberikan penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
E:
 TTV (TD: 130/70 mmHg, N: 84x/m,R: 18x/m,S:36,4℃)
 Klien mampu turun dari tempat tidur secara perlahan
 Pemenuhan kebutuhan dasar masih dengan bantuan
13/12/2018 2 (post op) R : Pertahankan intervensi
Klien sudah pulang