CASE

VERTIGO

Disusun Oleh:
Amirah Shahab
406162054

Pembimbing:
dr. Antonius Adinatha, Sp.S, FINS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
PERIODE 26 NOVEMBER – 29 DESEMBER 2108
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis kepada pasien sendiri, 11 Desember 2018

Keluhan Utama
Pusing Berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien mengalami pusing berputar. Pusing dirasakan seperti berputar dimana
diri pasien merasa berputar terhadap yang disekitarnya. Tidak terasa berdenyut, tegang,
maupun seperti ditimpa beban berat Pusing terus-menerus sampai mengganggu aktivitas
sehari-hari bahkan saat tiduran pasien masih merasakan pusing berputar, untuk aktivitas
pasien dibantu keluarganya karena terasa akan terjatuh. Pusing bertambah berat apabila
pasien berubah posisi, duduk dan berdiri. Pusing berkurang jika pasien tiduran dengan
mata terpejam. Pasien juga mengeluh Mual (+), Muntah (+) 3x jumlah sedikit dan cair,
nafsu makan berkurang. Sebelumnya pasien sedang beraktivitas seperti biasa saat pusing
tersebut tiba-tiba muncul. Pasien belum pernah memeriksakan diri/minum obat. Keluhan
telinga berdenging (-), penglihatan ganda (-), penglihatan kabur (-), silau (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat kolesterol tinggi (-)
 Riwayat kejang sebelumnya (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat cedera kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat kejang pada anggota keluarga (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Kebiasaan
 Pasien merupakan seorang perokok aktif kurang lebih 1 bungkus perhari
 Pasien sering mengaku sering mengkonsumsi kopi dalam kesehariannya

Riwayat Imunisasi
-

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

-

Riwayat Asupan Nutrisi

 Pasien makan 3 kali sehari:
o Nasi
o Ayam
o Ikan
o Tahu
o Telur
o Tempe
o Sayur sayuran
 o Dsb.
 Pasien minum air putih kurang lebih sebanyak 1.5 botol aqua besar 1.5L

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada Selasa, 11 Desember 2018 pk 10.15 WIB
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan - sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Vital : TD: 100/60 mmHg, HR 80 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 36,6◦C
Kepala : Normocephal, rambut warna kehitaman, tipis, distribusi rata.
Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-. Palpebra DBN. Bentuk telinga
dan hidung normal.
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid.
Thorax : Retraksi dada (-)
Paru : I: dada datar, gerakan dada simetris
: P: sonor +/+
: P: terangkat simetris
: A: suara napas vesikuler +/+, wheezing-/-, ronkhi -/-
Jantung : I: ictus cordis tidak tampak
: P: ictus cordis tidak teraba
: P: batas jantung kanan dalam batas normal
A: bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : I: datar
A: BU (+), 10 x/menit
: P: supel, nyeri tekan (-)
: P: timpani, pekak hati (+)
: Turgor: < 2 detik
: Umbilikal: DBN
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), petekie (-)
Tulang Belakang : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), gibus(-)
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
KGB : Tidak teraba membesar
Pemeriksaan Neuro : N. Cranialis I-XII: dalam batas normal
Rangsang meningeal : Kaku kuduk: (-)
Brudzinski I-IV: (-)
Laseque: (-)
Kernig: (-)
Refleks fisiologis : Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Refleks patologis : Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
Hoffman-Tromner -/-
Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan
- Cara berjalan : dapat mengikuti garis lurus, namun sedikit akan terjatuh
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Tes Romberg dipertajam : tidak dilakukan
- Tes telunjuk hidung : normal
- Tes telunjuk-telunjuk : normal
- Tes telunjuk-hidung-telunjuk : normal
- Uji dix halpike : normal
- Disdiadokhokinesis : normal
- Roboune fenomen : normal
- Nistagmus : +/+

IV. RESUME
Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawa kerumah sakit karena pusing berputar sejak 1
hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar dimana diri pasien merasa berputar
terhadap yang disekitarnya. Tidak terasa berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban
 berat Pusing terus-menerus sampai mengganggu aktivitas sehari-hari karena terasa akan
terjatuh. Pusing bertambah berat apabila pasien berubah posisi, duduk dan berdiri. Pusing
berkurang jika pasien tiduran dengan mata terpejam. Mual (+), Muntah (+) 3x jumlah
sedikit dan cair, nafsu makan berkurang. Sebelumnya pasien sedang beraktivitas seperti
biasa saat pusing tersebut tiba-tiba muncul. Pasien belum pernah memeriksakan
diri/minum obat. Keluhan telinga berdenging (-), penglihatan ganda (-), penglihatan kabur
(-), silau (-).
Dari pemeriksaan fisik ditemukan: GCS E4M6V5, TD: 100/60 mmHg, HR 80 x/menit,
RR 18 x/menit, Suhu 36,6◦C. Status neurologis: N.Cranialis dalam batas normal, reflek
patologis dalam batas normal, reflek fisiologis dalam batas normal, nistagmus (+/+)

V. DIAGNOSIS KERJA
Vertigo ec sistem vestibulo perifer

VI. DIAGNOSIS BANDING

-
VII. PENGKAJIAN
 Pusing berputar terus menerus
 Diprovokasi oleh perubahan posisi badan
 Mual (+), muntah (+)

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologis
- Dimenhydrinate 3 x 25mg
- Flunarizine 1 x 5mg

2. Non Farmakologis
- Bed rest
- Terapi latihan fisik dan latihan mobilisasi (Latihan Brandt-Daroff)
 RENCANA EVALUASI
 Evaluasi TTV
 Evaluasi kekambuhan kejang
 Evaluasi kesadaran pasien
 Evaluasi kekuatan dan fungsi motorik pasien

IX. EDUKASI
a. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit vertigo
b. Menjelaskan tentang pemicu pusing berputar
c. Menjelaskan cara pengobatan
d. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk latihan mobilisasi

X. PROGNOSIS

Ad Vitam Dubia ad bonam

Ad Fungsionam Dubia ad bonam

Ad Sanationam Dubia