Journal Reading

EPIDURAL CORTICOSTEROID INJECTIONS FOR SCIATICA DUE TO

HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS

Oleh :

Rina Vivi Audiana

Pembimbing :

dr. Elvinna Zuhir, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

BAGIAN ILMU SARAF RSUD BANGKINANG

2018
Injeksi epidural kortikosteroid untuk sciatika akibat hernia nukleus pulposus

Abstrak

Latar Belakang : Meskipun suntikan kortikosteroid epidural biasanya digunakan

untuk skiatika, tetapioi khasiatnya belum terbukti. Dalam Metode uji coba double-
blind secara acak, diberikan suntikan methylprednisolone acetate (80 mg dalam 8 ml
garam isotonik) atau salin isotonik (158 ml) kepada 158 pasien dengan skiatika
karena nukleus hernia. Semua pasien memiliki nilai kecacatan Oswestry lebih tinggi
dari 20 (pada skala 1 sampai 100, dengan skor 20 atau kurang menunjukkan
kecacatan minimal, dan angka kecacatan lebih tinggi).

Hasil : Pada tiga minggu, skor Oswestry meningkat dengan rata-rata 8,0 pada
kelompok metilprednisolon dan 5,5 pada kelompok plasebo (interval kepercayaan 95
persen untuk selisihnya, 7,1 untuk 2.2). Perbedaan perbaikan antara kelompok tidak
signifikan, kecuali perbaikan jarak jari ke lantai (P=0.006) dan defisit sensorik
(P=0,03), yang lebih besar pada kelompok metilprednisolon. Setelah enam minggu,
satu-satunya perbedaan yang signifikan adalah peningkatan nyeri tungkai, yang lebih
besar pada kelompok methylprednisolone (P=0.03). Setelah tiga bulan, tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kelompok. Skor Oswestry meningkat dengan rata-
rata 17,3 pada kelompok methylprednisolone dan 15,4 pada kelompok plasebo.
(Interval keyakinan 95 persen untuk selisihnya, 9,3 sampai 5,4). Pada 12 bulan,
probabilitas kumulatif operasi balik adalah 25,8 persen pada metilprednisolon
kelompok dan 24,8 persen pada kelompok plasebo (P0.90).

Kesimpulan : Meskipun suntikan epidural methylprednisolone dapat menyebabkan

peningkatan jangka pendek pada nyeri tungkai dan defisit sensorik pada pasien
dengan sciatika karena adanya pulposus nukleus hernia, pengobatan ini tidak
memberikan manfaat fungsional yang signifikan, juga tidak mengurangi kebutuhan
akan pembedahan.

Sciatika karena pulposus nukleus hernia adalah masalah medis dan sosio-
ekonomi yang penting. Meskipun sebagian besar pasien sembuh dengan manajemen
konservatif, 10 sampai 15 persen memerlukan operasi. Injeksi kortikosteroid epidural
pertama kali digunakan untuk mengobati sciatika pada awal 1950-an, seperti yang
dilaporkan oleh Lièvre dkk. Dari 12 percobaan controlled trials yang kemudian
dilaporkan, setengahnya menemukan bahwa suntikan lebih efektif dari pada
pengobatan rujukan, dan separuh lainnya merasa tidak lebih baik atau lebih buruk.
Analisis kritis terhadap penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar memiliki
kekurangan metodologis. Kami melakukan uji coba double-blind, placebo-controlled
untuk mengevaluasi efikasi hingga tiga suntikan kortikosteroid epidural dibandingkan
dengan suntikan garam epidural pada pasien dengan linu panggul karena nukleus
hernia.

Metode

Penelitian dilakukan di Center Hospitalier de l'Université Laval, di Quebec

City, Kanada, dan Notre-Dame Hospital, di Montreal. Protokol ini disetujui oleh
komite etika di kedua institusi tersebut. Informasi tentang persidangan dikirim ke
lebih dari 300 dokter dan spesialis perawatan primer, yang didorong untuk merujuk
pasien yang memenuhi kriteria pendaftaran dalam penelitian ini. Pasien memenuhi
syarat jika mereka berusia 18 tahun ke atas dan mengalami episode sciatika pertama
atau berulang yang telah berlangsung minimal selama empat minggu namun kurang
dari satu tahun. Sciatica didefinisikan sebagai adanya nyeri konstan atau intermiten
pada satu atau kedua kaki, yang menyebar di bawah lutut. Tanda-tanda iritasi akar
saraf ( straight-leg test positif, yang didefinisikan sebagai reproduksi nyeri radikular
dengan elevasi kaki) atau kompresi akar saraf (defisit motorik, sensorik, atau refleks),
atau keduanya, harus terbukti dengan computed tomographic (CT) bukti pulposus
nukleus hernia pada tingkat yang sesuai dengan gejala dan temuan klinis. Selain itu,
pasien harus memiliki skor yang lebih tinggi dari 20 pada Kuesioner oswestry.
Pasien dikecualikan jika mereka memiliki gejala dan temuan klinis yang sesuai
dengan sindrom cauda equina, jika CT scan menunjukkan bukti adanya kompresi
akar saraf dari Penyebab selain pulposus nukleus hernia, jika mereka menerima
suntikan kortikosteroid epidural untuk episode saat ini di tahun sebelumnya, atau jika
mereka menjalani operasi punggung rendah. Pasien yang sedang hamil atau yang
memiliki gangguan koagulasi darah atau yang diketahui alergi terhadap anestesi lokal
juga dikecualikan.

pengobatan

Pengacakan dilakukan setelah kami memperoleh informed consent dari

peserta studi dan mengumpulkan informasi garis dasar. Skema tugas dihasilkan dari
tabel bilangan acak. Penugasan acak ke kelompok perlakuan diberi stratifikasi
menurut pusat studi dan seimbang setelah setiap empat sampai enam tugas. Amplop
prenumber yang buram berisi tugas disimpan oleh apoteker rumah sakit. Pasien
menerima suntikan 80 mg (2 ml) methylprednisolone acetate (Depo-Medrol, Upjohn)
yang dicampur dengan 8 ml larutan garam isotonik atau 1 ml larutan garam isotonik
di ruang epidural, sesuai dengan teknik yang dijelaskan oleh Barry dan Kendall.
Suntikan diberikan dengan pasien berbaring di posisi dekubitus lateral. Kulit pertama
kali diberi anestesi dengan lidokain 2 persen. Alat suntik disiapkan oleh apoteker
rumah sakit dan diberikan kepada ahli anestesi oleh perawat hanya setelah ruang
epidural tercapai. Suntikan diulang setelah tiga dan enam minggu pada pasien yang
tidak melaporkan perbaikan kondisi yang ditandai secara keseluruhan atau sangat
ditandai dan yang terus memiliki skor lebih tinggi dari 20 pada kuesioner Oswestry.
Sebuah surat dikirim ke masing-masing dokter yang menjelaskan tentang sifat
persidangan dan pentingnya menahan intervensi bersamaan. Selain pengobatan studi,
pasien diberi suplai tablet asetaminofen (325 mg) dan satu bentuk untuk mencatat
setiap tablet yang diambil.

Tindak lanjut dan Penilaian Hasil

Pasien dievaluasi ulang tiga minggu, enam minggu, dan tiga bulan setelah
pengacakan. Pada setiap kunjungan, jarak dari jari ke lantai dengan fleksi maksimal
ke depan diukur, dan pemeriksaan neurologis standar dilakukan. Informasi
penggunaan acetaminophen dan perawatan lainnya dicatat. Setiap pasien diperiksa
oleh dokter yang sama selama persidangan. Para dokter dan perawat yang terlibat
dalam penilaian ini tidak menyadari perlakuan yang diterima, dan tidak satupun ahli
anestesi yang memberikan suntikan tersebut melakukan evaluasi tindak lanjut.

Pasien menilai tingkat perbaikan atau penurunan keseluruhan yang signifikan

pada skala tujuh item deskriptif yang berkisar dari peningkatan yang sangat nyata
sampai kemerosotan yang sangat ditandai. Intensitas nyeri kaki pada minggu sebelum
kunjungan dinilai pada skala analog visual mulai dari 0 (tidak ada rasa sakit) sampai
100 (kemungkinan rasa sakit terburuk). Pasien menyelesaikan dua komponen dari
McGill Pain Questionnaire. Komponen pertama mengukur intensitas rasa sakit saat
ini berdasarkan respons terhadap satu pertanyaan, dicatat sebagai angka dari 0 (tidak
ada rasa sakit) sampai 5 (nyeri yang menyiksa). Komponen kedua adalah indeks rasa
sakit yang melibatkan 77 deskriptor nyeri (mis., Kombinasikan, kram, dan
pembakaran) yang dikelompokkan menjadi 20 kategori. Penjelasan masing-masing
kategori diurutkan berdasarkan angka keparahan nyeri. Pasien dapat memilih tidak
lebih dari satu deskriptor per kategori. Skor pada indeks yang menyakitkan, yang
sesuai dengan jumlah nilai numerik deskriptor yang dipilih oleh pasien, berkisar dari
0 (tidak ada rasa sakit) sampai 77 (rasa sakit yang paling parah dalam setiap
kategori). Kecacatan fungsional dinilai dengan Oswestry Low Back Pain Disability
Questionnaire23 dan Profil Dampak Penyakit, 26 keduanya sedikit dimodifikasi
dengan menambahkan "dan / atau kaki" ke semua pernyataan yang mengandung kata
"belakang." Kuesioner Kecacatan Timbal Balik Terobosan Baru bagian (misalnya,
saat berjalan, tidur, dan aktivitas sosial). Skor keseluruhan berkisar antara 0 sampai
100, dengan skor 20 atau kurang menunjukkan ketidakmampuan minimal dimana
tidak ada pengobatan yang biasanya ditunjukkan dan skor yang lebih tinggi
menunjukkan ketidakmampuan yang lebih besar.23 Profil Dampak Penyakit
mengukur status kesehatan yang dirasakan dan perubahan status fungsional karena
penyakit. .26 Ini terdiri dari 136 pertanyaan yang dikelompokkan menjadi 12 kategori
(misalnya dimensi fisik dan dimensi psikososial). Kedua instrumen telah terbukti
dapat diandalkan dan peka terhadap perubahan pada pasien dengan nyeri punggung
bawah.23-27 Pasien juga melaporkan jumlah hari dalam dua minggu sebelumnya
ketika mereka membatasi aktivitas mereka karena sakit punggung atau kaki.

Analisis statistik

Kami memilih skor Oswestry pada tiga bulan sebagai hasil utama. Kami
memperkirakan bahwa dengan 80 pasien di setiap kelompok, kami dapat mendeteksi
perbedaan 10 poin dalam skor Oswestry rata-rata di antara kedua kelompok (kekuatan
statistik, 80 persen, dengan tingkat alpha dua sisi 0,05 dan standar deviasi dari 22,
seperti yang diperkirakan dalam studi pendahuluan terhadap 100 pasien dengan linu
panggul), sehingga memungkinkan tingkat penarikan yang diharapkan sebesar 15
persen. Analisis utama didasarkan pada prinsip intention-to-treat. Semua pasien
dimasukkan dalam analisis, bahkan mereka yang mengundurkan diri dari penelitian
ini. Dalam kasus penarikan, data pada saat penarikan atau dari penilaian terakhir
diperhitungkan untuk semua evaluasi berikutnya. Untuk variabel kontinyu, perubahan
rata-rata dari nilai garis dasar diperkirakan untuk masing-masing kelompok, dan
perubahan rata-rata pada kedua kelompok dibandingkan dengan penggunaan uji t
tidak berpasangan.28 Efek pengobatan didefinisikan sebagai perbedaan antara mean
perubahan. Ketepatan dan signifikansi statistik perbedaan ini ditunjukkan oleh
interval kepercayaan 95 persen. Pendekatan serupa diikuti untuk variabel kategoris.
Semua tes dua sisi. Analisis sekunder dilakukan dengan data aktual pada semua
pasien acak, tanpa ada imputasi data pada kasus pasien yang mengundurkan diri dari
penelitian ini. Perbandingan nilai median dan proporsi pasien didasarkan pada uji
Wilcoxon29 dan uji chi-square, masing-masing 28. Analisis kelangsungan hidup
Kaplan-Meier30 digunakan untuk memperkirakan probabilitas kumulatif untuk
menjalani operasi balik dalam 12 bulan setelahnya pengacakan Kurva kelangsungan
hidup dibandingkan dengan hasil tes log-rank. Analisis kovarians31 dilakukan untuk
menyesuaikan dua variabel garis dasar yang tidak merata antara kedua kelompok
(jenis kelamin laki-laki dan pasangan hidup). Karena nilai yang disesuaikan untuk
semua hasil sangat mirip dengan nilai yang tidak disesuaikan, hanya hasil yang tidak
disesuaikan disajikan.

HASIL

Kelompok belajar

Antara bulan Oktober 1992 dan Januari 1996, 158 pasien diikutsertakan
dalam penelitian ini, dengan 78 pasien pada kelompok methylprednisolone dan 80
pada kelompok plasebo. Karakteristik garis dasar serupa pada kedua kelompok (Tabel
1), kecuali bahwa lebih banyak pasien adalah laki-laki, lebih banyak tinggal dengan
pasangan, dan jarak jari ke lantai lebih besar pada kelompok metilprednisolon
daripada di plasebo. kelompok.

PENARIKAN

Sebanyak 156 pasien menyelesaikan tiga kunjungan tindak lanjut. Satu pasien
dalam kelompok methylprednisolone tidak kembali setelah menerima suntikan
pertama, dan satu pasien pada kelompok plasebo tidak kembali untuk dua kunjungan
terakhir (Tabel 2). Dua belas pasien dalam kelompok methylprednisolone dan 20
pada kelompok plasebo menghentikan pengobatan karena kurang efikasi (chi-
square1.70, P0.19). Sembilan dari 12 pasien dalam kelompok methylprednisolone
dan 8 dari 20 di kelompok plasebo kemudian menjalani operasi pembedahan. Dari 17
pasien ini, 14 melaporkan peningkatan yang ditandai atau sangat nyata pada evaluasi
tiga bulan, dan 6 memiliki skor Oswestry 20 atau kurang; skor nyeri kaki rata-rata
turun dari 72,7 pada garis dasar menjadi 21.

Komplikasi

Pada satu pasien di setiap kelompok, dura tersebut secara tidak sengaja
tertusuk: kedua pasien diberi suntikan epidural 10 ml darah yang diambil dari vena
antecubital (blood patch). Dua puluh satu pasien dalam kelompok
methylprednisolone (27 persen) dan 16 pada kelompok plasebo (20 persen)
melaporkan sakit kepala sementara dalam waktu 24 jam setelah setidaknya satu
suntikan epidural (P0.30).

Respon terhadap Pengobatan

Tiga minggu setelah injeksi pertama, kelompok tidak berbeda secara

signifikan sehubungan dengan hasil utama (Tabel 3). Dibandingkan dengan nilai
garis dasar, skor Oswestry meningkat dengan nilai mean 8,0  15,3 pada kelompok
metilprednisolon dan 5,5 14,3 pada kelompok plasebo (interval kepercayaan 95
persen untuk selisihnya, 7,1 sampai 2,2; P0.30). Tiga puluh tiga persen pasien dalam
kelompok methylprednisolone dan 29 persen di kelompok plasebo melaporkan
peningkatan yang ditandai atau sangat nyata (P0.65). Pada kedua kelompok, skor
analog visual untuk nyeri kaki, skor pada McGill Pain Questionnaire, the Sickness
Impact Profile skor, jumlah hari aktivitas terbatas, dan ukuran pemeriksaan fisik
meningkat dibandingkan dengan nilai garis dasar. Perbedaan dalam perbaikan antara
kelompok tidak signifikan, kecuali bahwa kelompok metilprednisolon memiliki
peningkatan yang lebih besar pada jarak jari ke lantai (P0.006) dan proporsi pasien
yang lebih kecil dalam kelompok ini mengalami defisit sensorik (P0.03). Hasilnya
pada enam minggu (data tidak ditunjukkan) sangat mirip dengan yang ada pada tiga
minggu. Perubahan rata-rata skor Oswestry lebih besar pada kelompok
metilprednisolon dibandingkan kelompok plasebo (perbedaan perubahan rata-rata,
3,2; interval kepercayaan 95 persen, 9,4 sampai 2,2; P0.30). Variabel hasil lainnya
terus membaik pada kedua kelompok; satu-satunya perbedaan yang signifikan adalah
pada tingkat perbaikan nyeri kaki, seperti yang dinilai oleh skala nyeri visual-analog,
yang lebih besar pada kelompok metilprednisolon (perbedaan perubahan rata-rata,
11,0; 95 persen confidence interval, 21,1 sampai 0,9; P0. 03). Tiga bulan setelah
pendaftaran, kedua kelompok tidak berbeda secara statistik dalam ukuran hasil
apapun (Tabel 4). Pasien terus mengalami perbaikan pada ukuran hasil.
Dibandingkan dengan nilai garis dasar, nilai Oswestry berubah rata-rata 17,3 pada
kelompok metilprednisolon dan 15,4 pada kelompok plasebo (95 persen interval
kepercayaan untuk perbedaannya, 9,3 sampai 5,4; P0.60). Sekitar 55 persen pasien di
setiap kelompok melaporkan peningkatan yang ditandai atau sangat nyata. Empat
belas dari 43 pasien (33 persen) pada kelompok methylprednisolone yang tidak
bekerja pada garis dasar karena linu panggul mereka kembali bekerja dalam tiga
bulan, dibandingkan dengan 18 dari 41 pasien (44 persen) pada kelompok plasebo.
Hasil analisis sekunder (data tidak ditunjukkan) sangat mirip dengan yang
ditunjukkan pada Tabel 3 dan 4. Tidak ada perubahan dalam ukuran hasil pada
kunjungan tiga bulan berbeda secara signifikan antara kelompok studi. Ketika ditanya
pada akhir persidangan untuk menebak jenis injeksi apa yang mereka terima, 18 dari
69 pasien (26 persen) di kelompok metilprednisolon dan 25 dari 71 (35 persen) di
kelompok plasebo mengira mereka telah menerima plasebo, dan 29 pasien (42
persen) pada kelompok methylprednisolone dan 32 (45 persen) pada kelompok
plasebo mengatakan bahwa mereka tidak tahu. Tanggapan tidak tersedia untuk
sembilan pasien di setiap kelompok. Pasien dihubungi melalui telepon pada bulan
Juni 1996 untuk menentukan apakah mereka telah menjalani operasi balik sejak akhir
persidangan dan, jika demikian, tanggal operasi. Sembilan pasien yang tidak
menjalani operasi dalam waktu tiga bulan setelah pendaftaran tidak dapat dihubungi
(enam di kelompok methylprednisolone dan tiga di kelompok plasebo). Data untuk
pasien ini disensor pada tanggal kunjungan tiga bulan. Berdasarkan analisis
kelangsungan hidup, probabilitas kumulatif untuk menjalani operasi balik dalam 12
bulan setelah pengacakan adalah 25,8 persen pada kelompok metilprednisolon dan
24,8 persen pada kelompok plasebo (P0.90 dengan uji log-rank).

DISKUSI

Hasil kami konsisten dengan penelitian sebelumnya, yang menyarankan

bahwa manfaat suntikan kortikosteroid epidural untuk sciatika karena nukleus
herniasi hanya dalam jangka pendek.17 Meskipun tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok studi dalam peningkatan fungsional seperti yang dinilai
oleh skor Oswestry atau proporsi pasien yang melaporkan peningkatan yang ditandai
atau sangat ditandai pada tiga minggu, enam minggu, atau tiga bulan, selama enam
minggu pertama persidangan, pasien yang menerima suntikan kortikosteroid epidural
melaporkan bahwa lebih sedikit nyeri kaki daripada mereka yang menerima plasebo
Selain itu, 4 pasien (5 persen) pada kelompok methylprednisolone mengundurkan diri
selama enam minggu pertama persidangan karena kurang efikasi, dibandingkan
dengan 11 pasien (14 persen) pada kelompok plasebo. Dengan tidak adanya data
tentang pandangan pasien terhadap hasil ini, sulit untuk menarik kesimpulan tentang
kepentingan klinis mereka. Untuk memudahkan interpretasi besarnya efek
pengobatan, ukuran efek dihitung seperti yang disarankan oleh Kazis dkk. (perubahan
rata-rata pada kelompok methylprednisolone dikurangi perubahan rata-rata pada
kelompok plasebo, dibagi dengan standar deviasi gabungan dari mean garis dasar) .32
Sebagai pedoman untuk menafsirkan ukuran efek pengobatan, Cohen mendefinisikan
nilai 0,20 sebagai efek kecil, nilai 0,50 sebagai efek sedang, dan nilai 0,80 sebagai
efek yang besar.33 Untuk nyeri pada kaki, injeksi methylprednisolone memiliki efek
ukuran 0,40 pada tiga minggu dan 0,50 pada enam minggu. Kecuali ukuran efek
untuk jarak jari ke lantai pada tiga minggu (0,30), ukuran efek dari ukuran hasil,
termasuk skor Oswestry, berukuran kecil (kurang dari 0,20). Semua tindakan yang
kami kaji meningkat selama penelitian berlangsung, dan pada tiga bulan, tidak ada
perbedaan antara kedua kelompok perlakuan dalam tindakan apa pun. Dengan
demikian, kami menemukan bahwa suntikan kortikosteroid epidural tidak memberi
keuntungan jangka panjang mengenai plasebo dan bahwa banyak pasien dengan
scialtika mengalami perbaikan dari waktu ke waktu tanpa perawatan khusus. Analisis
utama kami, dimana data yang diperoleh pada saat penarikan diperhitungkan ke
evaluasi berikutnya, diasumsikan bahwa tidak ada perbaikan yang terjadi setelah
penarikan. Asumsi ini dibuat lebih sering untuk kelompok plasebo (dari mana 22
pasien mengundurkan diri) dibandingkan kelompok methylprednisolone (dari 13
pasien yang mengundurkan diri). Sejarah alami nyeri punggung dan linu panggul
adalah, bagaimanapun, bahwa kebanyakan pasien mengalami perbaikan spontan dari
waktu ke waktu. Jadi, jika ada bias yang diperkenalkan dengan imputasi data, itu
akan membawa kita untuk melebih-lebihkan manfaat suntikan methylprednisolone.
Penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa hanya 10 sampai 15 persen pasien
dengan linu panggul memerlukan dekompresi bedah.2 Pengamatan bahwa sebanyak
25 persen pasien yang terdaftar dalam percobaan ini menjalani operasi dalam 12
bulan dapat dijelaskan oleh fakta bahwa untuk memenuhi syarat untuk Penelitian
tersebut, pasien harus memiliki gejala minimal 1 bulan. Kemungkinan operasi serupa
pada 12 bulan pada dua kelompok studi (25,8 persen pada kelompok
methylprednisolone dan 24,8 persen pada kelompok plasebo) menggarisbawahi tidak
adanya efikasi injeksi kortikosteroid epidural jangka panjang. Dalam pandangan
kami, tidak adanya efek terapeutik suntikan methylprednisolone epidural tidak dapat
dijelaskan oleh perbedaan penggunaan intervensi bersamaan pada kedua kelompok.
Ada sedikit perbedaan jumlah pasien yang menerima perawatan farmakologis atau
nonfarmakologis bersamaa yang tidak diizinkan oleh protokol dan jenis perawatan
tersebut. Selain itu, tidak mungkin volume kecil (1 ml) garam disuntikkan ke dalam
ruang epidural pada kelompok plasebo menyebabkan distensi struktur epidural yang
cukup untuk memiliki efek terapeutik. Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa
suntikan epidural methylprednisolone, dibandingkan dengan suntikan garam,
memberikan perbaikan ringan sampai sedang pada nyeri kaki dan defisit sensorik dan
mengurangi kebutuhan akan analgesik. Namun, suntikan tersebut tidak berpengaruh
pada fungsi atau kebutuhan operasi berikutnya.