Askep CA Ovarium
Askep CA Ovarium
I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien (inisial) : Ibu M
No. Register : 69.48.24
Jam : 08.00
Tanggal Masuk RS : 4 september 2013
Tanggal lahir : 4 juni 1959
Usia : 54 tahun
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Jl. KH.A.Wahid hasyim
Gg.Salam, no. 72 Samarinda
Status perkawinan : Menikah
Lama perkawinan : 32 tahun
Perkawinan ke : Pertama
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Penanggung jawab utama : Suami
Sumber pembiyayaan : Jamkesda
Diagnosis medis : Tumor ovarium + asites
Tanggal pengkajian : 20 September 2013
Sumber informasi : Pasien, Keluarga, rekam medik
Diagnosis medis saat pengkajian : tumor ovarium + asites
Keterangan:
Obyektif
Dalam pemeriksaan penglihatan ukuran pupil normal kanan
dan kiri, reaksi pupil normal kanan dan kiri,pasien tidak
menggunakan kaca mata. Pemeriksaan telinga kanan dan kiri
normal, tidak terjadi gangguan serta tidak menggunakan alat bantu
dengar.
Pasien dapat merasakan rasa manis pada gula, dapat
merasaka asam pada jeruk. Pergerakan lidah normal dapat
digerakkan ke atas dan kebawah, kiri ke kanan, keadaan lidah
simetris.
Pasien dapat merasakan tumpul pada tutup pulpen yang
disentuh ke tangan pasien. Pasien juga dapat merasakan tajam
pada ujung pulpen yang disentuh ke tangan pasien. Sensasi
sentuhan ringan normal pada saat disentuh dengan kapas dapat
merasakan hangat dan dingin. Pasien tidak merasa kebas.
Cuping kanan dan kiri dalam keadaan normal.tidak ada
pembesaran pada tonsil dan tidak merasakan nyeri tekan serta
eksudasi pada tonsil. Tidak terdapat pembesaran pada nodus
limfatik.
2. Pola nutrisi metabolik
Subjektif
Pasien mengatakan tidak ada peningkatan berat badan
dalam 4 bulan terakhir, pasien mengalami penurunan berat badan
dengan jumlah 10 kg, selama dirumah makan 3x1 hari dan porsi
dihabiskan, saat dirumah sakit 3x1 hari dengan 2-3 sendok makan,
untuk minum pasien minum dibatasi ± 2 gelas aqua kecil kadang
1hari.pasien mengatakan selera makanya berkurang, tidak
memiliki riwayat tidak tahan terhadap makanan. Pasien
mengatakan tidak ada batasan dalam makan. Pasien tidak ada
keluhan mual, muntah, menelan, mengunyah serta mencerna
makanan.
Objektif
Kulit hangat, tidak terdapat lesi .turgor kulit baik kembali < 3
detik, membrane mukosa lembab, pasien memiliki gigi palsu di
bagian depan atas gigi.
Mata simetris, konjungtiva tidak pucat/warna pink, sklera
tidak ikterik.BB 85 kg, TB 155 cm, BMI 35,40, lingkar perut 121 cm,
tidak terdapat edema periorbital, tidak ada distensi vena jugularis,
dan terdapat refleks muntah.
3. Pola eliminasi
Subjektif
Selama dirumah pasien BAB 2 x1 hari, pasien mengalami
penurunan buang air besar pada minggu terahir sebelum masuk
rumah sakit. selama di rumah sakit pasien tidak teratur BAB nya,
kadang tidak ada BAB, selama di rumah sakit klien BAB baru 2 kali
dan itupun sangat keras, berwarna cokelat tetapi tidak ada
perdarahan pada saat BAB. Pasien mengatakan tidak ada riwayat
konstipasi serta tidak buang air besar. Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat konstipasi serta tidak biasa menggunakan alat
seperti laksatif untuk buang air besar.
Frekuensi urine 11x/sehari semalam, warna kemih kuning
pekat , tidak mengalami kesulitan dalam berkemih. Pasien tidak
dapat kekamar mandi sendiri jika ingin ke kamar mandi pasien
memerlukan bantuan orang lain. Pada saat pemeriksaan fisik tidak
ada retensi urin dan nyeri atau rasa terbakar.
Objektif
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen dan abdomen
teraba keras. Urin tidak menetes ketika kandung kemih dipalpasi.
Tidak terdapat hemoroid, feses direktum dan ostomi
4. Pola aktifitas – latihan
Subyektif
Klsifikasi tingkat fungsional :
0: Tidak tergantung sama sekali
1: Membutuhkan pengguna
2: Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervise
dan pengajaran
3: membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat
bantu lainya
4: Tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas
Makan 0, Mandi 2, Berbaju/berhias 0, Ketoilet 2 , Ambulasi 2,
Merawat Rumah 0, Berbelanja 0, menyiapkan makanan 0,
mencuci 0, transportasi 0.
Pasien menggunakan 1 bantal tidur untuk tidur dengan
posisi semi fowler. Pasien mengatakan sering mengalami
keletihan. Pasien tidak memiliki riwayat jatuh atau cedera. Pada
saat dirumah pasien tidak ada pembantu untuk menjaga rumah
ataupun pemberi perawatan diri. Pasien mengatakan tidak
membutuhkan orang yang membantu merawat dirinya dirumah.
Bila berada dirumah pasien mengisi waktu luang dengan
memasak, dikarenakan pasien menyukai pekerjaannya tersebut.
Pasien memiliki keluhan lemah dan kehabisan tenaga bila
berjalan. Dan mengalami kesulitan untuk melakukan aktifitas
sehari–hari jika nyeri timbul.
Objektif
Tidak ada sianosis di wajah, denyut nadi mudah di palpasi
pada daerah karotis, radialis, dan post tibial. Pemeriksaan pada
ekstrimitas teraba hangat pada suhu 36 ˚C, pengembalian kapiler
normal, berwarna pink dan tidak ada tanda humans.
Pasien tidak ada batuk, pergerakan dada simetris dan tidak
terdapat suara-suara abnormal. Nafas pasien terengah-engah
setelah aktifitas. Tekanan darah setelah beraktifitas 140/80 mmHg
pada lengan kiri, frekuensi nafas setelah beraktifitas 28 kali/menit,
dan frekuensi nadi 110 kali/menit.
Rentang gerak normal, cara berjalan pasien dan
keseimbang normal. Genggaman tangan kiri dan kanan normal.
Gerakan kaki kanan dan kiri normal. Tidak ada kecacatan dan
tidak kehilangan alat gerak. Pasien tidak menggunakan. Pasien
tidak menggunakan alat bantu untuk mobilitas. Tidak memakai gip
atau traksi. Pasien dapat dengan mudah pindah ke tempat tidur.
Objektif
Selama melakukan pengkajian pasien ekspresi sedih, ada
perubahan dalam volume suara yaitu lebih pelan .Pasien tampak
serius bercerita dan mendengengarkan perawat sambil
memegangi perutnya.
8. Pola Peran-Hubungan
Subjektif
Pasien telah menikah dan memiliki satu anak laki-laki. Saat
ini pasien tinggal serumah dengan suami dan anak laki-lakinya
yang berumur 27 tahun. Penilaian pasien mengenai kemempuan
menjadi orang tua biasa saja. Pasien tidak yakin bila masuk RS
sekarang akan menyebabkan beberapa jenis kehilangan. Terlihat
secara verbal pasien menunjukkan kesedihan. Pasien berfikir
perawatan kali ini akan merubah perannya secara signifikan dalam
keluarga, karena keterbatasan pasien dalam beraktifitas.
Objektif
Pasien dapat berbahasa Indonesia dengan baik dan benar,
sehingga tidak memerlukan penerjemah. Selama wawancara tidak
ditemukan adanya kesulitan dalam berbicara dan tidak terlihat
interaksi keluarga yang disfungsional.
9. Pola Seksualitas-Reproduksi
Pasien sudah mengalami menopause. Pasien mengatakan
tidak mengalami masalah dengan fungsi seksualnya. Selama skit
Pasien selama perawatan dirumah sakit tidak berpengaruh pada
fungsi seksualnya.
14. Genetalia
Bersih, tidak ada edema vulva
R : Tidak ada kemerahan
E : Tidak ada pembengkakan
D : Tidak ada pus
A : Granulasi bersih
15. Rektum
Tidak ada hemoroid
16. Ekstremitas
Kekuatan otot ,rentang gerak terbatas dan tidak
terdapat luka. 5 5
17. Neurologi 5 5
Tingkat kesadaran composmentis GCS 15, E4,M6V5
a. Fungsi saraf cranial I-IX
1. Saraf kranial I : Fungsi penciuman baik
2. Saraf kranial II : Fungsi penglihatan baik
3. Saraf kranial III : Bentuk pupil Isokor, reflek
cahaya (+)
4. Saraf kranial IV : Pergerakan mata kebawah atas
5. Saraf kranial V : Mengunyah dan menelan baik
6. Saraf kranial VI :-
7. Saraf kranial VII : Refleks wajah normal
8. Saraf kranial VIII : Fungsi pendengaran baik
9. Saraf kranial IX : Sensibilitas lidah baik
10. Saraf kranial X : Reflek menelan baik
11. Saraf kranial XI : mengangkat bahu dan
memalingkan kepala baik
12. Saraf kranial XII : Llidah tidak pelo dan artikulasi
baik
b. Refleks Fisiologis
1. Reflek patella : (+) normal
2. Reflek bisep : (+) normal
3. Reflek trisep : (+) normal
4. Reflek achiles : (+) normal
c. Refleks Patologis
1. Babinski Sign : Tidak Ada
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan kimia darah tgl. 12 september 2013
Gamma GT 23 Indirect 0,4 Cholesterol 225
Glukosa sewaktu 123 Protein tot 8,7 Ureum 14
SGOT 14 Albumin 4,8 Creatinin 1,0
SGPT 6 Globulin 1,9 Natrium 148
Billirubin Total 0,6 Chlorida 10,6 Kalium 3,8
Billirubin Total 0,2 HBSAg (-) Hb 12 g/dl
VII. PENGOBATAN
Furosemid Inj. 3 x 1 amp.
Spinorolacton 2x100mg (tablet)
Diit TKTP
Data fokus:
Data subjektif:
Pasien mengatakan perut membesar ± 4 bulan
Pasien mengatakan ulu hati terasa penuh
Pasien mengatakan merasa cepat lelah meskipun aktifitas ringan
Keluarga pasien mengatakan agar tidak menginformasikan tentang
penyakit ibunya kepada ibunya
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
Pasien merasa khawatir karena belum diberitahu tentang
penyakitnya
Pasien merasa khawatir jika ada tindakan pengobatanya yang
mungkin akan memperberat sakitnya
Keluarga mengatakan mengetahui, tetapi belum mengerti benar
tentang program pengobatan yang akan di lakukan terhadap ibunya
keluarga masih merasa berat untuk memberi tahu kepada ibunya
karena di khawatirkan ibunya tambah cemas.
Pasien mengatakan sedih karena badan seperti ini, dan tidak jelas
dengan penyakitnya
bila malam hari pasien tidak dapat beristirahat. Pasien mengatakan
untuk memulai tidur mengalami kesulitan, terbangun saat malam
hari.
Data objektif:
lingkar perut 121 cm
abdomen membesar, tegang ,perkusi redup
Hasil USG terdapat cairan
TTV, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit, RR: 22x/menit,
Temp:36,5o C
TTV setelah aktivitas, TD: 140/80 mmHg, Nadi: 110x/menit,
RR:28x/menit
Pasien terengah-engah setelah melakukan aktifitas
Keluarga gelisah dan tegang
Pasien gelisah dan tegang
Volume suara pasien pelan
Wajah pasien murung dan sedih
Pasien sering menguap dan lelah.
Obat Furosemid Inj. 3 x 1 amp dan Spinorolacton 2x100mg (tablet)
Mata cekung
ANALISA DATA