SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triana Kusumaningsih, S.Kep.,Ns.
NIP : 198006112009032002
Pangkat/Gol. : Penata III/c
Jabatan : Kasi Keperawatan Rawat Jalan
Instansi : RSUD Tarakan Provinsi Kalimantan Utara

dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia menjadi Mentor pada pelaksanaan
Pelatihan Dasar CPNS Formasi Umum Golongan II dan III Tahun 2018 pada Badan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Kalimantan Utara dan memberikan izin untuk melakukan Evaluasi Aktualisasi pada
unit kerja ( Dinas, Badan, Kantor, dan SKPK ) kepada Calon Peserta sebagai berikut :
Nama : Deasy Dwi Wulandari, S.Kep., Ns
NIP : 198712252018022001
Pangkat/Gol. : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Instansi : RSUD Tarakan Provinsi Kalimantan Utara

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor,
Yang Membuat pernyataan

Triana Kusumaningsih, S.Kep.,Ns.