ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun oleh :

IRA INDRA IMAWATI

A1 0800446

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2011
 HALAMAN PENGESAHAN

Untuk melengkap tgas praktek klinik keperawatan maternitas, Askep yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG
RAHMAH ”

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Telah disahkan :

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Clinical instruktur Mahasiswa

( ) ( )

Pembimbing akademik

( )
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB

Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB

Ruang : Rahmah

Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI

A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Identitas pasien :
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 41 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6) Alamat : Selanegara, sumpyuh
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn. N
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : buruh
6) Alamat : selanegara ,sumpyuh
7) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat masuk ruang nifas
Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan
riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).

3. Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien
mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma
dll ).
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
Keputihan : tidak ada
6. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
7. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011
d. Umur kehamilan : 36 minggu
e. Riwayat persalinan

Hamil Umur penolong Jenis Komplikasi Keadaan Komplikasi ket

ke anak persalinan post partum bayi nifas
1 Hamil
ini

8. Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB
9. Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi
menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat
badan 2900 gr.
10. Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
11. Pemeriksaan fisik
a. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C
RR : 16 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : Sedang
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
 konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limfoid
8) Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
P : tidak ada acites
10) Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan
Pervaginam sekitar 50 cc,

11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 4

4 4

ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada
varises.

12) Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid

e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit
2) Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum
6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,
minum 3-4 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih
dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,
belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
 bekerja
5) Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C
7) Pola gerak dan keseimbangan
Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
lemas
8) Pola berpakaian
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
9) Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun
mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga
kebersihan makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
10) Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
12) Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13) Pola rekreasi
Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, cenderung diam
14) Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal

12. Data Penunjang :

Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
 Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450
Golongan darah : O
CT : 5 menit
BT : 5 menit
 Kimia klinik
GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0
HbsAG : negativ normal : negativ
 Urine
Protein : negativ

Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab

B. Analisa data dan Masalah keperawatan

No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah kep.

1. Senin , DS : Involusi uteri Nyeri akut
25 april - Ps mengatakan masih mules (nyeri)
2011 pada perut
pukul21.00 -P : ps mengatakan nyeri jika
wib disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
Pasien tampak gelisah, TD : 120/80
mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S
:36,5 0 C
 - GCS 15
2 Senin , DS : Kelemahan Intoleransi
25 april Pasien mengatakan lemas fisik aktivitas
2011 DO :
pukul21.10 Pasien tampak lemah, TD : 120/80
wib mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S
:36,5 0 C

kekuatan otot 4 4
4 4
GDS : 73.0 mg/dL

C. Intervensi

No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC

1. Selasa , Nyeri akut Setelah dilakukan - Observasi P,Q,R,S,T
26april b.dinvolusi tindakan keperawatan R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk
2011 pukul uteri selama 1x24 jam, masalah mengetahui karakteristik dan
07.30 wib keperawatan nyeri akut klasifikasi nyeri
diharapkan teratasi - Observasi TTV
dengan indicator : R/: perubahan kecepatan nadi,
- Skala nyeri berkurang nafas, TD merupakan tanda
dari 3menjadi 1 pasien merasakan nyeri
- Ekspresi wajah berubah - Atur posisi pasien
dari gelisah menjadi R/: untuk memberikan posisi
tenang yang nyaman bagi pasien
- Nyeri tidak dirasakan lagi- Ajarkan teknik relaksasi distraksi
saat ditekan atau sentuh R/: relaksasi distraksi mengurangi
rasa nyeri pasien
- Kolaborasi berikan obat
analgetik ( asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan obat
pereda nyeri

2. Selasa , Intoleransi Setelah dilakukan - Kaji kekuatan otot pasien

26april aktivitas b.d tindakan keperawatan R/: untuk mengetahui kekuatan
2011 pukul kelemahan selama 1x 24 jam, pasien
08.00 wib fisik masalah - Observasi KU dan TTV
keperawatanIntoleransi R/: untuk mengetahui perubahan
aktivitasdiharapkan keadaan pasien
teratasi dengan indicator -: Batasi aktivitas pasien sesuai
- Pasien tidak lemas kemampuan
 - GDS meningkat R/: untuk menyesuaikan
- Kekuatan otot kemampuan dengan aktivitas
pasien
4 4 - Beri motivasi pasien untuk
4 4 makan banyak/ sesuai diit
R/: untuk meningkakan energi
pasien
- Kolaborasi : Berikan infus D5
R/: D5 merupakan cairan
peranteral glukosa

D. Implementasi

No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien

1. Selasa Nyeri akut - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif
,26april b.dinvolusi - mengobservasi TTV saat dilakukan
2011 pukul uteri - mengatur posisi pasien observasi P,Q,R,S,T
09.00 wib - mengajarkan teknik dan TTV
relaksasi distraksi - pasien koperatif
- berkolaborasi berikan obat mengatur posisi yang
analgetik (asmet 1 tab ) nyaman danrekalsasi
distraksi
- pasien kooperatif,
obatasmetmasuk
peroral
2. Selasa Intoleransi - mengkaji kekuatan otot - Pasien kooperatif
,26april aktivitas b.d pasien saat dikaji kekuataan
2011 pukul kelemahan otot, observasi KU
- mengobservasi KU dan
09.15 wib fisik dan TTV
TTV
- Pasien kooperatif
- membatasi aktivitas pasien melakukan aktivitas
sesuai kemampuan - Pasien mau makan
banyak
- memberi motivasi pasien - D5 12 tpm
untuk makan banyak/ sesuai
diit

- Kolaborasi : memberikan
infus D5