Anda di halaman 1dari 5

Hari/Tgl NAMA /Jenis Status Tgl Pengambilan

NO Kunjungan Nama KK Umur Alamat Hasil Test darah Ket


Kelamin Perkawinan Darah
UMUR RUJUKAN INTERNAL PETUGAS PETUGAS
NO HARI/TGL NAMA RM DIAGNOSA KET
L P KELUAR MASUK PENGANTAR PENERIMA
UMUR
NO HARI/TGL NAMA RM ALAMAT DIAGNOSA MASA BERLAKU KET
L P
Hari/Tgl Umur
NO NIK Nama KK Alamat Status Perkawinan Tgl Pengambilan Hasil Tes Darah Ket
Kunjungan L P Darah

Hari/Tgl Umur
NO NIK Nama KK Alamat Status Perkawinan Tgl Pengambilan Hasil Tes Darah Ket
Kunjungan L P Darah

Hari/Tgl Umur
NO NIK Nama KK Alamat Status Perkawinan Tgl Pengambilan Hasil Tes Darah Ket
Kunjungan L P Darah

Hari/Tgl Umur
NO NIK Nama KK Alamat Status Perkawinan Tgl Pengambilan Hasil Tes Darah Ket
Kunjungan L P Darah
BUKU LAYANAN BUKU PERMINTAAN
SURAT KET DOKTER ( SKD ) SURAT KET SAKIT ( SKS ) BUKU ASKEP PENGANTAR LAB
KLINIS BARANG

Anda mungkin juga menyukai