MONITORING DAN EVALUASI TATA LAKSANA PENGENDALIAN

TUBERKULOSIS (TBC) DENGAN STRATEGI DOTS

BAGI KLINIK SWASTA

Klinik Mitra Medicare Surabaya

Jl. Dharmahusada Utara Blok G-J No 36-38 Mojo, Gubeng Kota Surabaya
NOTA KESEPAKATAN BERSAMA
1
 ANTARA
KLINIK DINAYLA UTAMA 84
DAN
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

TENTANG

PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERCULOSIS DENGAN

STRATEGI DOTS
(DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE)

NOMOR : II/DU/NKB/TB/07/2017
NOMOR : 443 / / 436.7.2 / 2017

Pada hari ini, hari Selasa tanggal Delapan Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj. Siti Muriyah

Jabatan : Kepala Klinik Dinayla Utama 84
Alamat : Jl. Simo Pomahan III/14 Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penanggungjawab Klinik
Medpoint, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : drg. Febria Rachmanita, MA

Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Alamat : Jl. Jemursari 197 Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Surabaya,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya disebut PARA PIHAK setuju
dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

2
(1) Nota Kesepakatan Bersama ini diadakan dengan maksud agar terjalin
kemitraan dalam melaksanakan Program Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit Tuberculosis dengan strategi DOTS secara
efektif dan efisien.

(2) Nota Kesepakatan Bersama ini diadakan dengan tujuan untuk menurunkan
angka kesakitan (morbiditas), angka kematian (mortalitas) dan angka
kecacatan (disabilitas) akibat penyakit Tuberculosis di Kota Surabaya.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama

(1) Persyaratan pelaksanaan untuk keberlangsungan program Pengendalian

dan Penanggulangan Penyakit Tuberculosis, maka PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK KESATU

a. Membentuk Tim DOTS Internal (dalam intern Klinik sendiri) yang

bertanggung jawab atas pelaksanaan koordinasi lintas bagian/Poli
dimana selain bertanggungjawab terhadap sasarannya juga
menangani penyakit Tuberculosis dengan penanggung jawab harus
seorang dokter terlatih TB-DOTS.

b. Menyediakan tempat pelayanan khusus Tuberculosis (Unit/Poli DOTS)

dalam bentuk ruang tersendiri dan bila tidak dimungkinkan dapat
menjadi satu dengan Ruang Poli Umum yang memenuhi persyaratan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberculosis (PPI-TB).

c. Menggunakan format pencatatan dan pelaporan baku sesuai pedoman

(bisa dikembangkan tanpa merubah prinsip dasarnya).

d. Menyelenggarakan pertemuan jejaring TB-DOTS internal dan eksternal

secara berkala (minimal dua kali dalam setahun) dalam upaya
monitoring dan evaluasi program Pengendalian dan Penanggulangan
Penyakit Tuberculosis di Klinik.

Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menyediakan Obat Anti Tuberculosis (OAT dalam bentuk kombipak

atau Fixed Dose Combination/FDC) yang diberikan secara cuma-cuma.

b. Menyelenggarakan jejaring DOTS eksternal (lintas instansi terkait

program Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit Tuberculosis).
3
 c. Menginformasikan pelatihan TB-DOTS kepada semua fasilitas
pelayanan kesehatan yang belum dilatih dan mengusulkannya kepada
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

d. Menyelenggarakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan program Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit
Tuberculosis secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

(2) Sasaran kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) adalah
semua masyarakat pengunjung Klnik ……………, baik yang datang sendiri
maupun rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan lain.

(3) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) di

Klinik harus dalam bentuk tim dengan anggota yang mencakup tenaga
terlatih TB-DOTS, antara lain :

a. Dokter Spesialis Paru atau dokter umum;

b. Perawat kesehatan;
c. Tenaga farmasi (melalui On the Job Trainning/OJT internal Klinik).

(4) Anggota tim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (3) yang telah
ditunjuk harus melaksanakan kegiatan program Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit Tuberculosis ini dengan sungguh-sungguh
sesuai Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis dengan Strategi
DOTS di Rumah Sakit dan International Standard for Tuberculosis Care
(ISTC) secara efektif dan efisien serta bertanggung jawab penuh kepada
Kepala Klinik ………….......

(5) PARA PIHAK sepakat sesuai dengan peran dan tanggungjawabnya

masing-masing menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut :

a. Promosi kesehatan termasuk penyuluhan dan advokasi kesehatan;

b. Tatalaksana kasus penyakit Tuberculosis sesuai dengan standard;

c. Surveilans epidemiologi termasuk penanggulangan kegawatdaruratan

kesehatan dan medis;

d. Monitoring dan evaluasi Program Penanggulangan Penyakit

Tuberculosis dengan strategi DOTS secara berkala.

Pasal 3
Tugas dan Kewajiban

4
Dalam melaksanakan kerjasama ini PARA PIHAK mempunyai tugas dan
kewajiban sebagai berikut :

a. Menggunakan sumber daya yang ada, meliputi fasilitas kesehatan,

peralatan kesehatan, tenaga kesehatan dan logistik kesehatan.

b. Mematuhi ketentuan-ketentuan di bidang pengamanan dan kerahasiaan

sesuai perundang-undangan yang berlaku.

c. Memelihara hubungan baik secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

d. Mengalokasikan dana internal Klinik untuk kegiatan pelatihan TB-DOTS

secara mandiri demi menjamin tersedianya tenaga yang kompeten (sesuai
kebutuhan).

Pasal 4
Pelaksanaan

(1) Kegiatan program Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit

Tuberculosis dengan strategi DOTS dilaksanakan setelah semua
persyaratan tersebut di atas dipenuhi, terutama pelatihan TB-DOTS bagi
petugas Klinik dan penyediaan ruang khusus untuk pelayanan penderita
Tuberculosis (Unit/Poli DOTS).

(2) Penyelenggaraan kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai dengan tugas dan

kewajiban PARA PIHAK.

(3) Untuk menyelenggarakan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

ayat (2), PARA PIHAK akan menunjuk wakilnya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Pasal 5
Masa Berlaku

Nota Kesepakatan Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 3 (tiga)
tahun terhitung sejak tanggal ditandatanganinya dan dapat diperpanjang atas
persetujuan PARA PIHAK.

Pasal 6
Pembiayaan

Biaya untuk pelayanan tatalaksana TB ditanggung oleh pasien umum,

ditanggung BPJS untuk pasien JKN atau ditanggung oleh pembiayaan lain
sesuai dengan sistem pembiayaan yang berlaku;

5
 Pasal 7
Penutup

(1) Segala sesuatu yang belum diatur dalam Nota Kesepakatan Bersama ini
akan ditetapkan lebih lanjut berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

(2) Pelaksanaan Nota Kesepakatan Bersama ini dengan memperhatikan dan

disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi dari PIHAK KESATU.

(3) Nota Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh
PARA PIHAK yang dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA DINAS KESEHATAN
KLINIK……………… KOTA SURABAYA

…………………………….. drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 196502281992032008