BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny YE
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Usia : 07 Juni 1973/ 42 tahun
Tempat Lahir : Kabupaten Solok
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kasiak Sumani
Perawatan : Kontrol Poliklinik

Pasien datang ke poliklinik RSUD Solok pada tanggal 31 Agustus 2016.

Anamnesa dan pemeriksaan dilakukan pada hari sama di RSUD Solok .pasien
datang ke poliklinik sendirian. Sumber autoanamnesa berasal dari pasien
sendiri

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :
 Autoanamnesa pada tanggal 31Agustus 2016
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan penglihatan berkunang-kunang.
Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan penglihatan berkunang-kunang. Pasien
sudah 3 tahun tidak berobat ke RSUD Solok dan berobat rutin di Jakarta.

1
Riwayat Gangguan Sebelumnya :
Pada tahun 2007 pasien pernah di rawat d RSJ HB Saanin. Dengan
keluhan tidak suka melihat tetangga, karena pasien merasa bahwa tetangga
sekitar membicarakan masalah kehidupannya. Sebelumnya pasien sering
berkelahi dengan suaminya. Pasien sering marah dengan alasan karena sering
di bicarakan tetangga sekitar, sehingga tak jarang pasien mengamuk dan
melempari tetangga sekitar dengan segala sesuatu yang ada di dekatnya.
Pasien juga suka berdandan berlebihan sehingga terlihat menor. Pasien juga
senang berbelanja berlebihan dan tidak wajar, seringkali pasien kehabisan
uang di pasar dan tidak memiliki ongkos untuk pulang. Saat itu pasien juga
tidak mau mengenakan baju yang telah pernah di pakai sebelumnya.Pasien
sering mencium wangi-wangian sepanjang hari, yang hanya dapat dicium oleh
pasien. Selain itu pasien juga mengatakan sering melihat bayangan hitam.
Pada tahun 2013 pasien kembali di rawat di RSJ , dengan keluhan
yang sama. Penyebabnya pasien berhenti mengkonsumsi obat karena hamil,
pasien takut obatnya tersebut dapat berpengaruh pada kehamilannya.
Kondisi Medik Umum :

Tidak ada keluhan medik umum

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :

Tidak ada menggunakan zat psikoaktif, alkohol dan merokok

I. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir secara normal dengan bidan, berat badan normal, tidak
ada komplikasi prenatal dan perinatal.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pada masa kanak-kanak awal, tidak ada kelainan, tumbuh
kembangnya baik, pasien sewaktu kanak-kanak bisa berbicara dan
merangkak sesuai pada waktunya. Kepribadian dan masalah
perilaku normal seperti anak-anak seusianya.

2
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usianya. Pasien memiliki
banyak teman
d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Saat SMA pasien cendrung pendiam terhadap orang yang baru
dikenalnya. Namun pasien memiliki banyak teman dan pandai
bergaul. Pasien juga mulai menyukai lawan jenis.
e. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
SD : tamat, prestasi baik
SMP : tamat, prestasi baik
SMA : tamat, prestasi baik
ii. Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang ibu rumah tangga, merawat 2 orang anak
iii. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak, yaitu
perempuan dan laki-laki.
iv. Agama
Pasien beragama Islam,
v. Aktivitas Sosial
Aktivitas sosial pasien berjalan lancar dan pasien memiliki
banyak teman.
vi. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama suami, dan kedua anaknya.

vii. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan pihak yang

berwajib.

viii. Riwayat Psikoseksual

3
 ix. Riwayat Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan

= Pernah kelainan jiwa

= Meninggal dunia = Pasien

x. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasasudah mulai membaik, lebih tenang dan
bahagia.
xi. Persepsi Keluarga Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Tidak ditanyakan
II. Status Mental
a. Deskrispi Umum
Penampilan
Seorang perempuan berpenampilan sesuai usia, penampilan
rapi dan cukup bersih.
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Perilaku pasien dan aktivitas motorik pasien tenang selama
proses wawancara, pasien terbuka terhadap pewawancara

4
 Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa selama
wawancara. Pasien menerangkan dan menjawab pertanyaan
dengan baik.
b. Mood dan Afek
Mood : eutimia
Afek : luas
Keserasian : afek dan mood Serasi
c. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume rendah, artikulasi cukup jelas
d. Gangguan Persepsi
Halusinasi penciuman : pasien dulumencium bau wangi-wangian
sekarang tidak lagi.
Halusinasi visual :pasien dulu pernah melihat bayangan
hitam, sekarang tidak lagi.
e. Pikiran
Proses dan Bentuk Pikir :Koheren
Isi Pikir : Terdapat waham rujukan dulu
sekarang tidak ada lagi
f. Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Compos Mentis , GCS = 15
Orientasi :
- Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu pagi,
siang, dan malam
- Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui bahwa ia
Berada di RSJ dan tahu dirawat dibagian
kejiwaan
- Orang : Baik, pasien mengenali pemeriksa dan
beberapa perawat

5
Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien bisa mengingat tanggal lahir dan usia pasien dan
bisa menceritakan kehidupan masa kecilnya
- Daya ingat jangka sedang
Baik, pasien bisa mengingat seluruh perjalanan penyakitnya
dan tahu kapan pasien mulai dirawat
- Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien bisa mengingat apa yang pasien makan tadi pagi
- Daya ingat segera
Baik, pasien dapat menyebutkan 3 nama benda yang disebut
pemeriksa 3 menit sebelumnya.

Konsentrasi dan Perhatian

Dulu perhatian pasien mudah tralih, sekarang tidak lagi

Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis apa yang disuruh

oleh pemeriksa.

Kemampuan visuospasial

Baik, pasiendapat menyebutkan jalan ke alamat rumahnya

secara rinci.

Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan diantara 2 buah

benda seperti persamaan “bulan” dan “matahari”

Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Baik, sesuai dengan tingkat pendidikannya

6
 g. Kemampuan Pengendalian Impuls

Saat wawancara, kemampuan pengendalian impulstidak

terganggu

h. Daya Nilai dan Tilikan

- Daya nilai sosial dan uji daya nilai
Daya Nilai Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
- Penilaian Realita
Tidak terganggu
- Tilikan
Derajat enam: pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya.

i. Taraf Dapat Dipercaya

Pasiendapat dipercaya

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Status Interna
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Status Gizi : Cukup
- Tanda-tanda vital
a. Tekan Darah : 120/80 mmhg
b. Frekuensi Nadi : 70 x/menit
c. Frekuensi Nafas : 19 x/menit
d. Suhu : 36,50C

Status Neurologis
- Tanda meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinki (-), kernig sign (-)
- Nervus I-XII : Tidak ada kelainan

7
 - Peningkatan TIK : Tidak Ada
- Reflek Fisiologis
a. KPR : (++)
b. APR : (++)
c. Bisep : (++)
d. Trisep : (++)

- Refleks Patologis
a. Babinski : (-)
b. Gordon : (-)
c. Chaddok : (-)
d. Scheffer : (-)
e. Hoffman : (-)

Motorik
555 555
555 555

Sensorik : Baik

- Tanda efek Ekstrapiramidal

a. Tremor : Tidak ada
b. Akatisia : Tidak ada
c. Bradikinesia : Tidak ada
d. Cara Berjalan : Normal
e. Keseimbangan : Tidak ada
f. Rigiditas : Tidak ada
- Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: tidak ada

8
- Pemeriksaan Psikiatri Tambahan
Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan terhadap pasien.

IV. Formulasi Diagnostik

Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan
perilaku yang bermakna menimbulkan penderitaan maupun hendaya dalam
kehidupan pasien. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa.
Aksis I
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-09)
Pada pasien tidak di temukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
dapat disingkirkan (F10-19)
Pada pasien ditemukan adanya gejala psikotik berupa waham dan
halusinasiberupa, waham rujukan, halusinasi visual dan penciumanterjadi
pada tahun 2007 dan 2013. Berdasarkan gejala tersebut pasien dapat
didiagnosa skizofrenia paranoid (F20.0).

Aksis II
Tidak ada diagnosa.
Aksis III
Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medik umum cukup bermakna
sehingga aksis III pada pasien ini tidak dapat didiagnosis.
Aksis IV
Pasien merasa suaminya kurang menafkahinya, uang yang diberikan oleh
suami tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. (masalah
ekonomi).

9
 Aksis V
Global Assesment of Functiong (GAF) Scale 60-51 dengan gejala sedang
disabilitas sedang dalam fungsi, secara umum masih baik.

V. Formulasi Multiaksial
Aksis I :Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II :Tidak ada diagnosis
Aksis III :Tidak ada diagnosis
Aksis IV :Masalah Ekonomi
Aksis V :Global Assesment of Functiong (GAF) Scale = 60-51

VI. Prognosis
Quo ad vitam :bonam
Qou ad bonam : dubia ad bonam
Qou ad Sanation : dubai ad malam
Faktor yang memperbaik
1. Pencetus jelas
2. Usia terjadi gangguan di atas 18 tahun
3. Pernah menikah
Factor yang memperburuk
1. Onset dini
2. Ciri psikotik

VII. Penatalaksanaan
A. Psikoterapi
a. Kepada pasien
i. Psikoterapi Suportif
Memberikan kehangatan, empati dan optimistic kepada
pasien. Membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan
emosinya. Membantu memecahkan problem eksternal terarah
ii. Psikoedukasi

10
 Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai
kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,
mencegah munculnya gejala, dan segera mendapatkan pertolongan.

b. Kepada keluarga
i. Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif,
infornative, dan edukatiftentang penyakit pasien (penyabab, gejala,
dan hubungan antar gejala dan perilaku,perjalan penyakit serta
prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa mendukung
proses penyembuhan dan mencegah ke kambuhan.
ii. Terapi
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan
pada pasien(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek
samping yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu juga
ditekankan pentingnya pasien control dan minum obat secara
teratur.

B. Farmakoterapi
a. Risperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral. Dosis risperidon
dapat ditingkatkan, diturunkan ataupun dikombinasi dengan obat
antipsikotik lainnya sesuai pantauan gejala klinis pasien
Kurva Perjalanan Penyakit

Pencetus Fase putus obat

bertengkar dg
suami

Tahun 2007, marah tidak jelas, melihat Tahun 2013 pasien

bayangan hitam, mencium wangi- mengalami gejala yg sama
wangian, boros. seperti sebelumnya

11
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Ny. YE umur 42 tahun datang ke poliklinik RSUD Solok tanggal 31

Agustus 2016.
Dari anamnesis didapatkan pasien tidak suka melihat tetangga, karena
pasien merasa bahwa tetangga sekitar membicarakan masalah kehidupannya.
Sebelumnya pasien sering berkelahi dengan suaminya. Pasien sering marah
dengan alasan karena sering di bicarakan tetangga sekitar, sehingga tak jarang
pasien mengamuk dan melempari tetangga sekitar dengan segala sesuatu
yang ada di dekatnya. Pasien juga suka berdandan berlebihan sehingga
terlihat menor. Pasien juga senang berbelanja berlebihan dan tidak wajar,
seringkali pasien kehabisan uang di pasar dan tidak memiliki ongkos untuk
pulang. Saat itu pasien juga tidak mau mengenakan baju yang telah pernah di
pakai sebelumnya.Pasien sering mencium wangi-wangian sepanjang hari,
yang hanya dapat dicium oleh pasien. Selain itu pasien juga mengatakan
sering melihat bayangan hitam..
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala umum skizofreniayakni melihat
bayang-bayangan yang mengganggu kehidupanya dan mencium wangi-
wangian sepanjang hari, yang hanya dapat dicium oleh pasien.pasien juga
didapatkan curiga terhadap tetangga sekitarnya
Berdasarkan DSM-IV maupun PPDGJ-III, gejala klinis yang ditemukan
pada pasien ini mengarah ke gangguan skizofrenia paranoid, dikarenakan
adanya gejala umum skizofrenia disertai gejala paranoid.Pada pasien ini
gejala yang lebih menonjol adalah psikotik.Maka pada aksis I gangguan
berupa skizofrenia paranoid.Diagnosis aksis II tidak ada diagnosis.Aksis III
tidak ada kelainan.Pada aksis IV stressor berupa masalah ekonomi. Aksis V
GAF scale saat diperiksa 60-51.
Terapi yang diberikan berupa psikofarmaka dan psikoterapi.
Psikofarmaka yang diberikan berupa risperidon 2x2mg sebagai
antipsikotik.Psikoterapi pada pasien ini lebih ditekankan kepada psikoterapi

12
keluarga, dimana keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan
pasien.Selain itu psikoterapi suportif ditujukan untuk memberi dukungan dan
perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah, serta memotivasi pasien
agar meminum obat secara teratur dan rutin control setelah pulang dari
perawatan di rumah sakit.

13