Anda di halaman 1dari 1

HIMPUNAN MAHASISWA PENGGIAT ALAM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL


(HIMAPASI)
Jl. K.H. Wahid Hasyim / Kopo No. 161 Bandung - 40234
No. Telp : 085793043600 - 081321111879
E-mail : himapasi01stikimmanuel@yahoo.com

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter :
Di Rumah Sakit :
Mohon pemeriksaan dan pengobatan terhadap klien/penderita :
Nama Pasien/Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. Telepon :
Alamat Rumah :

Anamnesa :
Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Terapi/obat yang diberikan :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Anda mungkin juga menyukai