PANDUAN FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHSEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYAPENDEKATAN REVIEW
OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 24 september 2018 Jam Pengkajian : 10.00 WIB

Tgl MRS : 23 September 2018 No Rekam Medik : 210xxx
Ruang : Ruang Mirah Diagnosa Medis : CVA Infark

Nama : Ny. R Pekerjaan : Tidak bekerja

Umur : 59 Tahun Suku Bangsa : Madura
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP Status perkawinan : Menikah
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : Tn. A (Anak
Pasien)

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Kaki dan tangan sebelah kiri lemah

utama
Riwayat Pasien dirawat diruang mirah pada tanggal 23 September 2018 pukul 17.15
penyakit dengan diagnosis stroke infark. Pasien datang ke UGD RS PHC Surabaya pada
sekarang tanggal 23 September 2018 pukul 12.00 WIB dari rumah menggunakan mobil
pribadi dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemah. Saat di UGD kesadaran
compos mentis, GCS E4 V5 M6, tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 107 x/menit
irama reguler pulsasi kuat. Suhu 370C, RR 20 x/menit. Mendapatkan terapi dari
Infus asering 16 tpm, Injeksi Citicolin 3 x 250 mg per iv, Vitamin B. Pada tanggal
23 September 2018 pukul 17.15 pasien dipindahkan ke ruang mirah, saat pindah
keadaan umum sedang keesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6,tekanan darah
160/100 mmHg, nadi 80x/menit irama reguler pulsasi kuat, suhu 36,5 0C, RR 20
x/menit. Saat pengkajian tanggal 24 September 2018 pasien mengeluh kaki dan
tangan kiri lemas. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, GCS E4 V5
M6, tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 82 x/menit, irama reguler, pulsasi kuat
 suhu 360C RR 20 x/menit.
Riwayat Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan rutin
penyakit kontrol di dokter umum dekat rumah. /obat yang biasa diminum adalah nivedipin
dahulu 1x1 tiap malam sebelum tidur.

Riwayat Pasien mengatakan bahwa kedua orang tua memiliki riwayat penyakit hipertensi
penyakit dan diabetes melitus.
Keluarga
Riwayat Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan
Allergi obat

Keadaan umum :  Keadaan pasien tampak  Kesadaran :  compos mentis

sedang (masih terbaring ditempat tidur) GCS : E4 V5 M6
Tanda vital
TD : 160/100 mmHg N : 82 x / menit
RR : 20x / menit Suhu : 36º C
SpO2 : 97 % BB : 70 Kg
GENOGRAM
 Keterangan

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Garis Keturunan

--- : Tinggal serumah

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Pasien mengatakan tidak sesak

Inspeksi : bentuk dada nomochest,pergerakan dada simetris, fungsi pernapasan baik, tidak ada
sesak, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada sianosis, tidak terpasang alat bantu
pernapasan, RR 20 x/menit, , tidak ada retraksi dinding dada,
Palpasi : Fokal Fremitus teraba pada dinding dada kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, wheezing tidak ada
Perkusi : terdengar suara sonor di semua lapang paru
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, konjuntiva tidak anemis, pasien terpasang infus asering 14
tpm di tangan kanan, TD : 160/100 mmHg, MAP=
Palpasi :Akral lemab, nadi 82 x/menit, irama reguler, pulsasi kuat, CRT < 2 detik,
Perkusi : suara pekak pada daerah jantung
Auskultasi : irama jantung regular, bunyi jantung S1S2 tunggal dan tidak terdengan suara
jantung tambahan.
Masalah Keperawatan : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

B3/ Brain / Persarafan
 Inspeksi :kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6, orientasi lingkungan baik, pupil bulat
isokor 3mm/3mm
Nervus 1 (Olfaktorius) : penciuman normal, pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih
(tidak ada gangguan penciuman)
Nervus 2 (Optikus) : pasien mampu membaca dengan jelas dengan menggunakan kacamata baca,
refleks terhadap cahaya positif.
Nervus 3 (Occulomotorius) : pasien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata
Nervus 4 (Trochlearis) : pasien mampu menggerakkan mata ke bawah dan kearah dalam
Nervus 5 (Trigeminus) : pasien mampu mengunyah dengan baik
Nervus 6 (Abdusen) : pasien mampu menggerakkan mata kearah lateral
Nervus 7 (Fasialis) : pasien mampu merasakan pada 2/3 anterior lidah, senyum simetris
Nervus 8 (Vestibulocochlearis) : pasien mampu mendengar dengan baik
Nervus 9 (Glosofaringeal) : pasien mampu merasakan 1/3 posterior lidah dan tidak ada gangguan
menelan
Nervus 10 (Vagus) : tidak ada kesulitan menelan dan tidak sulit membuk mulut
Nervus 11 (Asesoritis) : pasien mampu menggerakkan leher dan kepala dengan bebas
Nervus 12 (Hipoglosus) : pasien mampu berbicara secara normal dan tidak ada gangguan
menelan.
Palpasi & Perkusi : Refleks fisiologis Triseps (+) / (+), Biseps (+)/(+), Patella (+)/(+), Achilles
(+)/(+), babinsky (-)/(-). kernig (-)/(-), brudzinsky I (-)/(-), brudzinsky II (-)/(-)/
Masalah Keperawatan : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

B4/ Bladder/ Perkemihan

Inspeksi :genetalia bersih, tidak terpasang kateter, warna urine kuning keruh, tidak ada
hematuria, airan lancar
Palpasi :Tidak ada distensi kandung kemih
Perkusi : terdengar buyi timpani pada daerah abdomen
Masalah Keperawatan : Tidak Terdapat Masalah Keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :nafsu makan berkurang

Diit di SMRS : diet nasi biasa, sayur, lauk pauk
 Diit di RS : diit nasi biasa 1500 kalori, nafsu makan baik, frekuensi 3x/hari, habis 1/2 porsi,
tidak muntah dan mual, frekuensi minum 1 hari ± 1500 cc.
Inspeksi :mukosa bibir lembab, mulut bersih, tidak terdapat gigi palsu, pertumbuhan gigi
merata, terdapat gigi berlubang di belakang, bentuk perut datar,
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan abdomen
Perkusi : terdengar suara timpani pada abdomen
Auskultasi : peristaltik usus normal, bising usus 5 x/menit
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

B6 / Bone/  Muskuloskletal

Wawancara : tidak ada riwayat fraktur,

Inspeksi :pergerakan sendi terbatas, tonus otot kencang
Palpasi : turgor kulit baik, akral hangat, kering merah, tidak ada kontraktur
Kekuatan Otot : 5555 3333
5555 4444
Masalah Keperawatan : GangguanMobilitas Fisik

Sistem Integumen

Inspeksi : warna kulit normal, tidak terdapat luka, tidak terdapat bekas operasi, turgor kulit
lembab, tidak ada edema pada bagian tubuh.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur :Pasien mengatakan kalau malam dapat tidur. Tidur mulai pukul 21.00 – 04.30
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan pola tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan
 Sistem penglihatan : Bentuk mata normal, konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna putih,
reflek cahaya +/+,
Sistem pendengaran : Bentuk telinga normal, tidak ada penumpukan serumen pada telinga,
yidak ada gangguan pada system pendengaran
Sistem penciuman : Bentuk hidung normal, septum hidung berada ditengah, tidak ada polip,
kebersihan hidung bersih, tidak ada gangguan pada penciuman
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin

Keadaan tiroid :Tidak ada pembesaran pada tiroid, tidak ada exfoltamus, tidak ada miksidema,
tidak ada konsistensi tiroid, tidak ada nyeri tekan pada tiroid,
Terkait diabetes melitus :Kadar gula darah 110 mg/dL ( Normal : 70-115 mg/dL)
Terkait pertumbuhan : Tidak ada gangguan pada hormone pertumbuhan
Terkait hormon reproduksi : Tidak ada masalah dengan hormon reproduksi
Terkait hormon adrenal : Tidak ada masalah dengan hormon adrenal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :tidak ada masalah dengan hormon reproduksi

Payudara :  Pasien laki-laki
Inspeksi : hernia inguinalis (-), hernia scrotalia (-), kebersihan genetalia bersih
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene

Selama dirawat diruang mirah, pasien tidak mampu melakukan ADL (activity Daily Living)
secara mandiri. ADL atau kemampuan perawatan diri pasien harus dibantu orang lain diantaranya
mandi, berpakaian, berpindah, berjalan, dsb. Kebersihan diri pasien selama di Rumah Sakit
berbeda dengan kebersihan diri di rumah. Kebersihan diri dirumah pasien melakukan secara
mandiri seperti mandi 2 x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 3x/minggu, potong kuku 1x/minggu.
Sedangkan kebersihan diri di Rumah Sakit pasien mandi 1 x/hari dengan bantuan keluarga dan
 hanya diseka, gosok gigi 2 x/hari, belum keramas sejak MRS dan belum potong kuku selama di
RS, keadaan rambut kotor, pakaian tidak rapi, badan pasien bau kecut.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri Mandi

Psikososiocultural

Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh

Gambaran diri: Keluarga pasien mengatakan percaya diri karena keadaan yang dialami sekarang
Peran diri : keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
Harga diri: Pasien optimis pasti sembuh
Identitas diri: Pasien adalah seorang perempuan berusia 59 tahun
Citra tubuh : Keluarga pasien mengatakan sabar menerima keadaan yang sekarang
Orang paling dekat : Keluarga
Hubungan dgn lingkungan sekitar : Komunikasi dengan lingkungan rumah sekitar cukup baik
Keyakinan dan nilai : Keluarga pasien mengatakan bahwa ini ujian dari Allah SWT, dan kita
sabar untuk menjalaninya dengan berdoa
Koping dan toleransi stres : Pasien sudah menerima penyakitnya dan merasa tenang karena
sakit yang dialami
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

1. Photo:
 Tampak area hypodenens abnormal berbatas tidak tegas di kortikal temporoparietal
kanan, yang pada pemberian kontrak tak tampak abnormal kontras enhancemens.
 Tampak area hipodens abnormal berbatas tegas di kortikal temporo-parieto occipital
kanan, yang pada pemberian kontras tak tampak abnormal kontras enhancement.
 Ventrikel laterais kanan, II dan IV normal, tak tamak area hypodens periventrikular.
 Sulci dan gyrus diluar lesi normal.
 Pons dan cerebellum normal.
 Tak tampak deviasi midline structure.
 Mastoid kanan dan kiri tampak normal.
 Orbita, nervus optikus kanan dan kiri normal.
  Sinus frontalis kiri kanan, etmoidalis kiri dan kanan, dan spenoidalis kiri kanan
normal.
 Tampak penebalan mukosa tebal di dasar sinus maksilaris kiri kanan.

Tanggal 23 September 2018

No Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai normal

.
1 Darah WBC 11.0 10ˆ3/uL 4.0 – 10.0
Lengkap
Lymp# 1.6 10ˆ3/Ul 0.8 – 4.0
Mid# 0.7 10ˆ3/uL 0.1 – 1.5
Gran# 8.7 10ˆ3/uL 2.0 – 7.0
Lymph% 14.1 % 20.0 – 40.0
Mid% 7.1 % 3.0 – 15.0
Gran% 78.8 % 50.0 – 70.0
RBC 4.62 10ˆ6/uL 4.4 – 5.9
HGB 13.9 g.dL 13.2 – 17.3
HCT 40.6 % 40.0 – 52.0
MCV 87.8 fL 80.0 – 100.0

Urea nitrogen 23.1 mg/dL 8.0 – 24.0

Creatinine 0.9 mg/dL 0.5 – 1.3
Glucose 222 mg/dL 7.0 – 115
Natrium 135.90 mmol/L 135.0 –
145.0
Kalium 4.27 mmol/L 3.50 – 5.00
Clorida 106.50 mmol/L 95.0 – 100.0

TERAPI MEDIS

Tanggal Terapi Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

24 Mecobalamin 2x1 Perawatan Hipersensitivita Mual, reaksi
September amp/iv penurunan s alergi, muntah,
2018 massa otot gatal, diare,
kehilangan
selera makan

Ranitidine 2x1 Tukak lambung, Hipersensitif Sakit kepala,

Amp tukak diare, pusing,
duodenum, konstipasi
refluks
esophangitis,
hipersekresi
patologis
 gastrointestinal
seperti pada
sindrom
Zollinger-
Ellison,
hipersekresi
pasca bedah

Infuse 14 tpm Perbaikan Gagal ginjal, Respon febrile,

Futrolit kebutuhan intoleransi trombosis vena
karbohidrat, fruktosa dan atau phlebitis
cairan dan sorbitol, berkembang
elektrolit pada defisiensi dari tempat
tahap pre, intra, fructose 1,6 suntikan,
dan pasca diphosphat, extravasation
perawatan, keracunan metal dan
dehidrasi alkohol, terapi hypervolemia
isotonik dan syok.
kehilangan
cairan yang
berlebihan

Ondancetron 3x4 mg Penanggulangan Penderita yang Sakit kepala,

/ Drip mual dan hipersensitif konstipasi, rasa
muntah terhadap panas pada
ondansetron epigastrium,
diare
Vit B1 2x0,5 Untuk Ibu hamil, Reaksi alergi
amp/iv mengobati diabetes, dan pendarahan
penyakit hipoglikemia, pada saluran
akibat hipertensi, pencernaan
defisiensi vit gangguan ginjal
B1 seperti dan kanker
beri-beri,
sindrom
wernicke
korsakoff dan
neuropati
optik, penyakit
jantung akibat
kekurangan
thiamine,
suplemen
untuk ibu
hamil.
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan bahwa tidak sakit Obstruksi pembuluh Ketidakefektifan
kepala darah otak jaringan perfusi
DO : serebral
 Hasil CT-Scan menunjukkan adanya
subacute infark di kortikal temporal
parietal kanan kesan ok tromboembolic
teritori cabang kecil MCA kanan.
 TTV :
TD : 160 /100 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 360C
 GCS : 4-5-6
 Tingkat kesadaran compos mentis, pupil
isokor, reflek cahaya +/+, pasien tidak
mual dan muntah, tidak ada kejang.

DS : Pasien mengatakan kaki dan tangan Kerusakan neuromuskular Gangguan Mobilitas

kiri lemas. Fisik

DO : kekuatan otot menururn,

5555 3333
5555 4444
ADL dibantu oleh istri, tidak ada
kontaktur, tonus otot baik, tidak ada
ankiolosis sendi,pasien tidak
menggunakan alat bantu gerak, akral
hangat, kering merah.

DS : pasien mengatakan belum bisa turun Hemiparesis Defisit Perawatan Diri

dari tempat tidur. Mandi
DO : kekuatan otot
5555 3333
5555 4444
ADL dibantu anak, keadaan rambut kotor
berantakan, pakaian tidak rapi, napas
tidak berbau, badan bau kecut.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1 Ketidakefektifan jaringan perfusi 24 September 26 September Monika
serebral 2018 2018

Monika
2 Hambatan Mobilitas Fisik 24 September 26 September
2018 2018
Monika
3 Defisit perawatan diri 24 September 25 September
2018 2018
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o. Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pasien tidak 1. Pantau tanda-tanda status 1. Dapat mengurangi kerusakan
jaringan perfusi asuhan gelisah neurologi dengan GCS. otak lebih lanjut.
serebral keperawatan 2. Tidak ada 2. Observasi pupil, ukuran dan 2. Reaksi pupil diatur oleh syaraf
berhubungan selama 3x24 jam, keluhan nyeri kesimetrisan. cranial okulomotoris dan
dengan obstruksi diharapkan kepala, mual, berguna dalam menentukan
pembuluh darah ketidakefektifan muntah, kejang apakah batang otak tersebut
otak perfusi jaringan 3. GCS : E4 V5 M6 masih baik. Ukuran dan
otak tidak terjadi 4. Pupil isokor dan kesamaan pupil ditentukan oleh
reflex terhadap keseimbangan antara persarafan
cahaya positif +/+ simpatis dan parasimpatis yang
5. Tanda vital mempersarafinya.
normal ( tekana 3. Posisikan kepala dengan posisi 3. Menurunkan arteri dengan
darah systole 100- tegak dan dalam posisi anatomis meningkatan drainase dan
140 mmHg, (netral), posisi head up 300 meningkatkan sirkulasi / perfusi
diastole 60-90 serebral.
mmHg, nadi 60-
 100 x/menit, suhu 4. Momonitor tanda vital 4. Pada keadaan normal,
36,5-37,50C, RR autoregulasi mempertahankan
16-20 x/menit keadaan tekanan darah sistemiik
berubah secara fluktuasi.
Kegagalan autoregulasi akan
menyebabkan kerusakan
vaskuler serebri yang dapat
menyebabkan kerusakan
vaskuler serebri yang dapat
dimanifestasikan dengan
peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan
infeksi.
5. 5.

2. Hambatan Setelah dilakukan 1. Klien 1. Lakukan gerak pasif pada 1. Otot volunter akan kehilangan
Mobilitas Fisik asuhan menunjukkan ekstremitas yang sakit tonus dan kekuatannya bila
keperawatan tindakan untuk 2. Ajarkan klien untuk melakukan tidak dilatih untuk digerakkan
selama 3x24 jam, meningkatkan latihan gerak aktif pada 2. Gerakan aktif memberikan
pasien mampu mobilitas ekstremitas yang tidak sakit massa, tonus dan kekuatan otot
melaksanakan 2. Tidak terjadi 3. Kolaborasi dengan fisoterapi serta memperbaiki fungsi
aktivitas fisik kontraktur sendi jantung dan pernafasan
sesuai 3. Bertambahnya 3. Mempertahankan kekuatan
kemampuan kekuatan otot tonus otot
pasien

IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Evaluasi formatifSOAP/ Catatanperkembangan
Keperawatan

1. Selasa Ketidakefektifan 10.30 WIB 1. Mengobservasi dan catat tanda – S : Pasien mengatakan kaki dan tangan masih lemas
jaringan perfusi tanda vital dan kelainan tekanan O : TD : 160/100 mmHg
25
serebral intracranial tiap 2 jam
September N : 91x / menit
2. Memberikan posisi kepala lebih
2018 RR : 22x / menit
tinggi 15-300
Suhu : 36º C
3. Menganjurkan kepada klien untuk
SpO2 : 94 %
bed rest total dan menghindari
BB : 70 Kg
batuk, mengejan berlebihan
A : Masalah belum teratasi
4. Kolaborasi dengan pemberian
obat Neuro Protektor P : Intervensi dilanjutkan :

1. Observasi dan catat tanda – tanda vital dan

kelainan tekanan intracranial tiap 2 jam
2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-300
3. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
dan menghindari batuk, mengejan berlebihan
4. Kolaborasi dengan pemberian obat Neuro
Protektor

2. Rabu Hambatan 16.00 WIB 1. Melakukan gerak pasif pada S:-

26 Mobilitas Fisik ekstremitas yang sakit
September 2. Mengajarkan klien untuk
O : TD : 130/80 mmHg
2018 melakukan latihan gerak aktif
N : 93x / menit
pada ekstremitas yang tidak
RR : 20x / menit
sakit
Suhu : 38º C
3. Kolaborasi dengan fisoterapi
SpO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang

sakit
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
3. Kolaborasi dengan fisoterapi