SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : ...................................................................... L/P *
Dx Medis :.. ....................................................................
Usia : ................. tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : ................... Status: K/BK/D/J **
Alamat : .....................................................................................................................
T/RW……/……Keluruhan…………………..…kecamatan……………….......
Kota………………………Provinsi…………………………………………….
Penanggung Jawab Klien
Nama : ..................................................................... L/P*
Usia : ................. tahun
Hubungan dengan Klien : .................................................................
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal ..................................... Waktu Masuk RS ........................ WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: ……………………

Kesadaran.................................. TD............mm/Hg Nadi ....... x/menit RR ............
x/menit. Suhu ........0C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram
6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:

Riwayat diet: Etiket diet:

Keluhan:

Minum Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: Keluhan:

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:

Keluhan : Keluhan :

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

Keluhan: Keluhan:

Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Konsistensi: Konsistensi:
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

THERAPI DI RUMAH SAKIT

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
MONITORING BALANS CAIRAN
PATOFLOW
ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (NOC) (NIC) (NIC)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tangga
Catatan Perkembangan Paraf
l
 PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI KESEHATAN

Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
Pengetahuan
No Pasien*
Item Pengkajian Keterangan
. Tdk. Ragu-
Tau
Tau ragu
1 Ranah Pengetahuan:

2 Ranah Keterampilan / Skill

* beri tanda (√) pada kolom yang ada

......................., ........................ 20........
Yang melakukan pengkajian.
 FORMAT DISCHARGE PLANNING

No. Medrec : …………………………….

Nama : …………………………………..
DISCHARGE PLANNING JenisKelamin : …………………………..
Usia : …………………………………….
Ruang / Kamar : …………………………

Tanggal MRS : ……………………………… TanggalKRS : …………………………...

Diagnosis : ………………………………….. Diagnosis : ……………………………….

I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig
a. Pengetahuan
 (P1) ……………………………………...
 (P2)………………………………………
 (P3) ……………………………………..
b. Skill / Keterampilan Di Rumah
 (S1) ……………………………………
 (S2) ……………………………………
 (S3) ……………………………………
 (S4) ……………………………………
c. RTL
 Rumah
 Puskesmas
 Klinik
 RSUD
 RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan

Kebutuhan (tuliskan sesuai Waktu: tanggal/hari Pelaksana
kode) perawatan
……………………………  Hari ke ……… ………………………...
…………………………….  Hari ke …….…. ………………………...
…………………………….  Hari ke ……… ……………………….
…………………………….  Hari ke ……….. ………………………..

III.Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
  Pindah ke RS lain  Meninggal

PROSES PEMULANGAN PASIEN

A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan lain-

lain)

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)

Lain-lain :

Serang, …………………………………
Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS
Keperawatan (NOC) (NIC) (NIC)