RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny S TANGGAL : 8 / 10 / 2018

DX. MEDIS : Abdominal Wound Dehiscence RUANG : R. 14 RSSA
S O A P I E
- Keluarga klien - Keadaan umum : Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x4  Melakukan  S:
mengatakan lemah pola napas jam diharapkan pola napas klien menunjukkan ventilasi monitoring TD,
RR, dan Nadi  O:
bahwa; Sesak - Pemeriksaan yang adekuat
 Mempertahanka - Keadaan umum : lemah
napas yang TTV : NOC : Respiratory Status Ventilation
n penggunaan - Pemeriksaan TTV :
dirasakan klien  TD : 160/90 Indikator 1 2 3 4 5  TD : 160/90
O2 5lpm nasal
semakin lama  N : 80 x/m RR canul  N : 80 x/m
semakin berat  RR : 30 x/m
 RR : 30 x/m Otot bantu napas
 Monitoring  S : 36,50C
 S : 36,50C Keterangan : adanya - Terdapat penggunaan otot bantu
- Terdapat penggunaan napas
RR Otot bantu napas
1 ≥30 4 otot bantu napas otot bantu - Penggunaan O2 nasal canul 5lpm
penggunaan otot
(sternomastoide dan scalene anterior, napas dan - Akaral dingin
bantu napas medius, postrior) kecemasan - Sputum batuk berwarna merah
- Akaral dingin 2 27-29 3 otot bantu napas klien selama terang
(sternomastoide dan scalene anterior, proses HD
- Sputum tidak ada medius)
3 24-26 2 otot bantu napas (sternomastoide NOC : Respiratory Status Ventilation
- Terapi yang di
dan scalene anterior) Indikator Awal Trgt Akhir
dapat NRBM 12 4 21-23 1 otot bantu napas (sternomastoide)
5 16-20 Tidak ada RR 1 4 1
lpm
NIC : Respiratory Monitoring Otot bantu 2 4 2
1. Monitor TD, N, S, dan RR napas
 A : Masalah belum teratasi
2. Pertahankan posisi klien Head UP 300
 P : Intervensi dilanjutkan dan
3. Monitor aliran dan saturasi O2
didelegasikan
4. Monitor pola pernapasan abnormal
5. Monitor penggunaan otot bantu napas
RESUME KEPERAWATAN
 TDS TDD Nadi
NAMA KLIEN : Tn MH 1 >200 mmHg 120 mmHg 40 x/menit TANGGAL : 8 / 10 / 2018
2 180-185 110 45
DX. MEDIS : DM Type II RUANG : R. 14 RSSA
Indikator
3 160 100-105 50
- Klien terpasang 4 140 90 55 TD Sistolik 1 3 2
pempers 5 130 70-80 60-100
TD 1 2 2
- Tampak adanya NIC : Shock Management
Diastolik
bekas amputasi 1. Monitor TTV, TD orthostatic, status mental, dan Nadi Perifer 5 5 5

pada kaki kiri klien output urin  A : Masalah teratasi sebagian

2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang
 P : Intervensi dilanjutkan dan
optimal
didelegasikan
3. Monitor parameter hemodinamik (MAP)
4. Monitor tekanan oksimetri
5. Monitor timbulnya gejala gagal napas