LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Kadek Mirah Delima
NIM. 16710277

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2018
LAPORAN KASUS

Nama : Kadek Mirah Delima

NIM : 16710277

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : By. A H
 Umur : 6 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Gambiran, Kalisat
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 4 Desember 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 7 Desember 2017, pukul 15.00 WIB
 No RM : 192378

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn. I Ny. W
Umur 33 tahun 32 tahun
Alamat Gambiran Gambiran
Suku Madura Madura
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Kuli Bangunan di luar Ibu Rumah Tangga
Jawa

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke tiga pasien
MRS di Ruang A RSDS.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Gatal - gatal
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak perempuan usia 6 bulan datang dengan gatal – gatal pada seluruh
tubuh . Gatal-gatal dikeluhkan sejak 1bulan yll. Gatal- gatal disertai ruam,
awalnya hanya di kedua telapak kaki, kemudian menjalar ke paha, selangkangan,
kedua tangan, dada dan perut. Gatal dirasakan semakin parah jika berkeringat,
atau setelah mandi. Demam (+) sehari sebelum munculnya gatal- gatal. Selain itu
pasien juga dikeluhkan sariawan. Ayah pasien juga sariawan namun sembuh
sendiri. Pasien juga cenderung rewel dan cengeng. Selain itu ibu pasien juga
menyadari bahwa berat badan pasien tak kunjung bertambah sejak usia 3 bulan.
Nafsu makan menurun (+), dalam sehari pasien hanya makan bubur 2x sehari, dan
minum susu formula 2xsehari sebanyak +/- 120cc tiap kali minum. Kemudian
pasien berobat ke dokter umum, dan diberi obat berupa puyer, obat tetes sariawan
dan caladine lotion. Demam menghilang, sariawan sembuh namun ruam tak
kunjung hilang. H5SMRS ruam malah menyebar ke bagian wajah dan ruam-ruam
tersebut mengelupas di seluruh tubuh. Pasien juga dikeluhkan terdapat bercak –
bercak putih di serluruh rongga mulut. Bengkak (+) pada kedua kaki. Kemudian
pasien di periksakan kedokter spesialis anak, dan di rujuk ke RSDS untuk rawat
inap.

Perjalanan Penyakit:
H1BULANSMRS H5SMRS HMRS
Gatal-gatal (+) Gatal-gatal (+) Gatal-gatal (+)
 Ruam (+) Ruam (+) makin luas Ruam (+) makin luas
Demam (+) Demam (-) Demam (-)
Sariawan(+) Sariawan(-) Sariawan(-)
Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun Nafsu makan menurun
(+) (+) (+)
BB menurun (+) BB menurun (+) BB menurun (+)
Bercak putih rongga Bercak putih rongga
mulut (+) mulut (+)
Bengkak pada kedua Bengkak pada kedua
tungkai (+) tungkai (+)

c) Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Gatal-gatal sebelumnya disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal , riwayat pengobatan TB disangkal
d) Riwayat Pemberian Obat :
- Caladine lotion
- 2 Jenis Puyer
- Obat tetes sariawan
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga batuk lama (-)
 Tidak ada keluarga dengan keluhan gatal2 ataupun ruam

f) Riwayat Penyakit Lingkungan :

 Tidak ada tetangga yang mengeluh gatal-gatal ataupun ruam
 Tidak ada tetangga yang mengalami batuk atau dalam masa
pengobatan TBC.
Silsilah Keluarga

60 th 55 th 63 th 60 th
 32 th
35 th 33 th 38 th 28 th

5 th 6 bulan

Keterangan:

: laki-laki
: pasien

: perempuan

g) Riwayat Kehamilan :
Pasien merupakan anak ke dua dari kehamilan ketiga. Ada riwayat
keguguran sebelumnya (G3P1A1). Saat ini usia ibu 32 tahun dan pada saat
hamil berusia 32 tahun. Usia kehamilan 38 minggu. Ibu pasien tidak rutin
memeriksakan kehamilannya ke posyandu maupun bidan, hanya 2kali ke
dokter spesialis obsgyn. Pada trimester ketiga tekanan darah ibu 80 untuk
sistol, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam. Namun pada saat
hamil, ibu pasien di diagnosis anemia hingga di transfusi sebanyak 2kolf. Ibu
 pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu selama hamil, dan tidak merokok.
Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari,
seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

h) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P1A1 secara sectio caesaria di
RSUP S ditolong dokter spesialis obsgyn, usia kehamilan cukup bulan,
presentasi kepala, air ketuban jernih, bayi langsung menangis, dan berat
badan lahir 3200 gram.

i) Riwayat Pasca Persalinan : ASI ibu hanya keluar hingga pasien berusia 1
bulan, sehingga selanjutnya pasien diberikan susu formula sebagai pengganti
ASI. Ibu tidak pernah membawa pasien ke posyandu atau puskemas untuk
memantau kesehatan pasien. Pasien juga belum di imunisasi. Tali pusat
dirawat dengan baik oleh ibu.
j)Riwayat Imunisasi
 Imunisasi :
Imunisasi PPI Imunisasi non PPI
Hepatitis B : 1x saat baru HIB : tidak dilakukan
lahir PCV : tidak dilakukan
Polio :Belum dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
BCG :Belum dilakukan Varisela : tidak dilakukan
DPT :Belum dilakukan MMR : tidak dilakukan
Campak :Belum dilakukan HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Riwayat imunisasi buruk
k) Riwayat Makan Minum
Usia Makan dan Minum yang diberikan
0-1 bulan ASI eksklusif, pasien minum ASI dengan baik
1-2 bulan Susu formula+ gula pasir

2-4 bulan Susu formula + MPASI berupa bubur bayi cair (2 sendok
takar + 10cc air)
 4bulan-  Susu formula 2x/hari (3 sendok takar susu
sekarang formula+ 120cc air)

 MPASI berupa bubur bayi kental 2x/hari (3

sendok takar serbuk bubur bayi + 30cc air )

 Buah-buahan (-) vitamin (-)

l) Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
 BB lahir : 3200 gram
 BB sekarang : 4500 gram
 BB ideal WHO : 7400 gram
 PB lahir : - (ibu tidak tahu)
 PB sekarang : 48 cm
 TB ideal WHO : 55 cm
 LiLA sekarang : 9cm
 LiLA ideal : > 11,5cm
Status Gizi
Z <-3 SD : Gizi buruk (kriteria Z score WHO BB/U)
Z < -3 : Perawakan kecil (kriteria Z score WHO PB/U)
Z > 3 SD : Obesitas (kriteria Z score WHO BB/PB)
Kesan : Riwayat pertumbuhan buruk sesuai anak seusianya

m) Riwayat Perkembangan :
Kesan: Riwayat perkembangan terhambat dari keempat aspek
n) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai kuli bangunan di Bali dan ibu sebagai
ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 800.000 untuk menghidupi 3
orang anggota keluarga (1 istri, 2orang anak).

b) Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Pasien tidur bersama
orang tuanya. Lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan cukup,
sumber air minum dari air mineral di kemasan galon, memiliki kamar
mandi/WC, 1 dapur menggunakan bahan bakar gas.
0) Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal :demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
b) Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (-).
c)Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal, tidak bercampur darah, tidak ada
lendir, mual muntah (-), minum (+).
d) Sistem Muskuloskeletal :gerak kurang aktif (-), oedem (+) pada ekstremitas
bawah
e)Sistem Urogenital : BAK (+) normal ± 3-4x/hari, tidak nyeri, berwarna kuning
jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.
f) Sistem Integumentum : ruam (+) pucat (-),tidak kuning, tampak keriput
(-), turgor kulit kembali segera

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran :
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : E:4 V:5 M: 6

b. Tanda-Tanda Vital :
 Frekuensi Nadi : 157 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 60 x/menit, reguler,suara napas vesikuler
 Suhu : 36,30C suhu aksila
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Status Gizi:
 Umur : 6 bulan
 BB lahir : 3200 gram
 BB sekarang : 4500 gram
 BB ideal WHO : 7400 gram
 PB lahir : - (ibu tidak tahu)
 PB sekarang : 48 cm
 TB ideal WHO : 55 cm
 LiLA sekarang : 9cm
 LiLA ideal : > 11,5cm
 Status gizi :
Z <-3 SD : Gizi buruk (kriteria Z score WHO BB/U)
Z < -3 : Perawakan kecil (kriteria Z score WHO PB/U)
Z > 3 SD : Obesitas (kriteria Z score WHO BB/PB)
 d. Kulit : Kulit tampak makula eritema multiple dengan tepi aktif di lapisi
skuama tipis generalisata dan turgor kulit kembali segera, tidak sianosis,
tidak ikterik
e. Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getahbening.
f. Otot: Pengecilan jaringan otot(-), spasme (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-)

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, status gizi
buruk.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Ubun-ubun : Datar
Rambut : Lurus warna coklat kemerahan, tipis, mudah di cabut
Muka : Raut wajah dbn
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, tidak ada
edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-) bercak putih (+)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, terdapat retraksi.
a. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop
(-),murmur (-)
b. Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan Palp : fremitus raba sde Palp : fremitus raba sde

Perk : redup Perk : redup

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba sde Palp : fremitus raba sde

Belakang
Perk : redup Perk : redup

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c. Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
 Palpasi :soepel, turgor kulit kembali segera, hepatomegali (-),
splenomegali (-), asites (-)
d. Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-),atrofi (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, sianosis (-),atrofi (-)

e. Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan dalam batas normal, tidak ada
kelainan
f. Neurologi

4-5-6

4
4
4 4
4 4

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal 4 Desember 2017
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,5 ↓ 9,5-13,5 gr/dL
Leukosit 20,5 ↑ 6,0-17,5 x109/L
Hematokrit 25,5 ↓ 29-4 %
Trombosit 501↑ 150-450 x109/L
Kesan: pemeriksaan darah didapatkan hemoglobin rendah (anemia),leukositosis
hematokrit rendah dan trombositosis

b) Hasil lab tanggal 5 Desember 2017

Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,6 ↓ 9,5-13,5 gr/dL
Leukosit 21,1 ↑ 6,0-17,5 x109/L

Hitung Jenis -/-/-/47/46/7 Eos/baso/stab/seg/lim/mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 23,8 ↓ 29-41 %

Trombosit 475↑ 150-450 x109/L
Eritrosit 3,00 3.1-4.5/L
MCV 78.8 74-108fl
MCH 25.2 25-35 pg
MCHC 31.9 30-36 gr/Dl
Retikulosit 1.69 corected 0.8-1.5 %
Evaluasi Hapusan E: Hipokromik anisopoikilositosis (mikrosit +
Darah Tepi +, ovalosit +, fragmentosit +) polikromatofilik
sel (+), normoblast-
L: kesan jumlah meningkat, dominasi neutrofil,
segmen dengan toxic granul + +, atypical
limfosit + +, sel muda -, blast –
T: kesan jumlah sedikit meningkat, isositosis,
giant platelet
Kesan: Anemia hipokromik anisopoikilositosis +
neutrofil dengan tanda-tanda infeksi bakteri akut
+ reaktif trombositosis
DD: - Anemia defisiensi besi + infeksi bakteri
- Anemia pada penyakit kronis + infeksi
bakteri
 Saran: pemeriksaan CRP, SI, TIBC, UL, RFT.
Mohon evaluasi klinis

Faal Hati

Protein Total 3.9 ↓ 6.6-8.7 gr/dl

Albumin 1.9 ↓ 3.4-4.8 gr/dl

Elektrolit

Natrium 125,9 ↓ 135-155 mmol/L

Kalium 3,75 3,5-5,00 mmol/L

Chlorida 90,3 90-110 mmol/L

Calsium 2,24 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 0,79 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 1,40 0,85-1,60 mmol/L

Gula Darah

Glukosa Sewaktu 70 <200 mg/dL

Rapid Test NR (NonReaktif)

VI. RESUME
Anamnesis
a. RPS : Pasien anak perempuan usia 6 bulan datang dengan gatal –
gatal pada seluruh tubuh sejak 1bulan yll. Gatal- gatal disertai
ruam, dari telapak kaki hingga dada dan perut. semakin parah jika
berkeringat, atau setelah mandi. Demam (+) sehari sebelum gatal-
gatal. Sariawan (+). Ayah pasien sariawan (+) sembuh sendiri.
berat badan pasien tak kunjung bertambah sejak usia 3 bulan.
Nafsu makan menurun (+),makan bubur 2x/hari, dan minum susu
formula 2x/hari. Berobat ke dokter umum -> puyer, obat tetes
 sariawan dan caladine lotion. H5SMRS ruam malah menyebar ke
bagian wajah, mengelupas di seluruh tubuh. bercak – bercak putih
di serluruh rongga mulut (+). Bengkak (+) pada kedua tungkai.
Kemudian pasien di periksakan kedokter spesialis anak, dan di
rujuk ke RSDS untuk rawat inap.

b. RPO : 2jenis puyer, caladine lotion, obat tetes sariawan

c. RPD: gatal (-) batuk lama (-)
d. RPK: gatal (-) batuk lama (-)

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :Lemah
b) Kesadaran :Compos mentis 4-5-6
c) Tanda-tanda vital :Tanda syok (-), febris(-), takipneu (-)
d) Status gizi : gizi buruk(Z< -3)
e) Kepala/leher : pembesaran KGB (-) anemis (+) bercak putih
rongga mulut (+)
f) Thorax : retraksi (-), perkusi paru sonor, rhonki -/-
g) Abdomen :cembung, bising usus (+) meningkat, soepel,
timpani
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas (+),edema
(+)pada ekstremitas bawah
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-)
k) Kulit : ruam (+) tampak Makula eritema multiple dilapisi
skuama tipis di seluruh tubuh
l) Skor TB :2

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan lab Darah Lengkap, pada tanggal 4/12/2017:
 - pemeriksaan darah didapatkan hemoglobin rendah
(anemia),leukositosis hematokrit rendah dan trombositosis

b) Pemeriksaan lab Darah Lengkap, serum elektrolit, dam RFT pada tanggal
5/12/2017:
- Pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia dan leukositosis
- Pemeriksaan HDT didapatkan Anemia hipokromik
anisopoikilositosis + neutrofil dengan tanda-tanda infeksi bakteri
akut + reaktif trombositosis
- Pemeriksaan faal hati didapatkan hipoalbumin
- Pemeriksaan protein total rendah
- Pemeriksaan serum elektrolit didapatkan hiponatremi
- Hasil Rapid Test = NR

VII. DIAGNOSIS KERJA

Primer : KEP Kwashiorkor
Komplikasi : Dermatitis eksfoliatifa + Anemia+Candidiasis Oris
Sekunder : Hipoalbumin + Hiponatremia

VIII. TATALAKSANA
 Zat Gizi Hari ke 1-2 Hari ke 3-7 Minggu ke 2-6

Energi (kalori) 450kkal/hari 675 kkal/hari 900 kkal/hari

Protein 4.5 gram/hari 9gram/hari 18gram/hari

Cairan 585 cc/hari 630cc/hari 900cc/hari

Fe 1x1 tab selama

4minggu

Vitamin lain:
 Vitamin C  1X50mg  1X50mg  1X50mg
 Vit B  1x1tab  1x1tab  1x1tab
kompleks

Medikamentosa :
- Inf. PD4 15tpm mikro
- Transfusi Albumin 20% 5,4cc
- Koreksi natrium dengan NaCl 0.3 % 75cc/24jam
- Inj. Gentamisin 1x 30mg selama 7hari
- Inj. Ampisilin 4x200mg selama 2 hari
- Nistatin drop 4x1ml
- Kompres larutan KMnO4 1/10.000 selama 10menit pada kulit yg
terdapat ruam
- Pure baby diaper cream (zinci oxyide + castor oil + sun flower oil) 2x1
oles
- Susu F75 8X75cc

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam