DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Abdul Kadir Ahmad RSUD Dr. Soetomo Surabaya

N I M : 010030218 B Ruangan : Bedah A
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2002 Jam: 10.30 BBWI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S No. Reg. : 10153977
Umur : 45 tahun Tgl. MRS : 17 April 2002
Jenis Kelamin :♀ Diagnosa : Ca. Caecum
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
Pendidikan : SD
Alamat : Kanugraha Maduran RT 5 RW II Lamongan
Penanggung : JPS/Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : --
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --
Kebiasaan berobat : Dokter/Dukun
Alergi : --
Kebiasaan merokok/alkohol : --

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS : Keluar darah dari anus
Keluhan utama saat ini : Luka operasi
Riwayat keluhan utama : Klien MRS dengan keluhan keluar darah dari anus sejak 10
bulan yl, mual (+), muntah (+), demam sejak seminggu
sebelum MRS, BB menurun dalam 1 tahun terakhir. Setelah
menjalani perawatan, dilakukan operasi pengangkatan kanker
pada usus besar. Saat ini terdapat luka sayat bekas
pembedahan pada perut, terpasang drain, kateter, NGT dan
infus. Keluhan lemah (+), terbaring di tempat tidur.
Terapi/operasi dilakukan : Hemicolectomy Dextra pada tanggal 30 April 2002 jam 13.15

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

II.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Lainnya (sebutkan) : --

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah, tirah baring.

III.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,8 0C (axilla)
N : 88 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 100/60 mmH, lengan kanan, berbaring
RR : 20 x/mnt, normal
HR : 84 x/mnt, teratur
TB : 155 cm
BB : 40 kg.

III.3 Body Systems:

III.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-), terpasang NGT
Trachea : Tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris

III.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung: S1/S2 normal/murni
Edema: --

III.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Nervus Cranial : Tidak ada kelainan

III.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ± 1500 ml Frekuensi : -- x/hari, terpasang kateter
Warna : kekuningan Bau : biasa
Keluhan : tidak ada masalah

III.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : Fungsi menelan terganggu (terpasang NGT), kebersihan mulut
↓
Abdomen : Bising usus menurun, distensi (-), luka post op hemicolectomy
(+), terpasang drain, eksudasi drain lancar, volume ± 50 ml,
nyeri luka (+), peradangan (-)
Rectum : tdk dikaji
 BAB : belum BAB sejak post op.
Diet : VB (Vloy Barr)

III.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas
- Parese (-), paralise (-), hemiparese (-)
Extremitas : massa otot menurun/lapisan lemak sub kutan menurun.
Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).
Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
- Akral : hangat
- Turgor : cukup

III.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

III.3.8 Sistem Reproduksi

Perempuan:
-Payudara : simetris, tidak ada benjolan
-Kelamin : tidak dikaji
-Siklus haid : menopause

IV. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi : kurang antusias, kesan kelemahan (+)

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:
- Klien menanyakan ka-pan bisa minum dan makan seperti biasa.
- Klien menanyakan apa-kah akan mendapatkan terapi sinar dan anti kanker.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (5/5-2002)
Kalium serum 3.8 mEq/L, Na serum 131 mEq/L, Cl serum 109 mEq/L, WBC 3.7, Hb
9.2, Ht 30.4, PLT 238.000, Lymph. 37.5%, MXD 7.9%, Neutr. 54.6%.
 Foto abdomen : Contras colon in loop dengan barium single contrast (24/4-02)
- Menyokong suatu massa di colon ascendens dekat flexura hepatica (Ca Caecum?)

USG abdomen :
- Hepar kesan membesar, tidak tampak massa
- Lien kesan membesar, tidak tampak massa
- Pankreas normal
- Ren D/S, normal
- Buli, uterus, adnexa D/S tak tampak massa
- Tampak massa pada colon dextra (Caecum), massa solid ukuran 8 x 3 cm
* Kesimpulan: Massa colon dextra (Tumor Caecum?)

VI. TERAPI
Tgl 6/5-2002:
- Infus (trio): E 1000 1500 ml
KAEN MG 3 1000 ml
Panamin G 1500 ml
- Kalfoxim
- Acran
- Becombion
- Rawat luka
- Aff NGT
- Aff drain

Tanda Tangan Mahasiswa

Abdul Kadir Ahmad

NIM. 010030218 B