Perhitungan Penilaian Kinerja Puskesmas Plumpa

TRIBULAN 2

Target tahun 2017

No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Sasaran (ToS)
(T) dalam %

1 2 3 4 5 6
2.1.3 Upata Pelayanan Kesehatan Ibu ,Anak dan Kluarga Berencana
2.1.3.1. Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil ( K4 ) 90% Bumil 814

2. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan keshatan ( PN ) 95% Bulin 778

3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 95% Bulin 778

4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan ( KF ) 95% Bulin 778

5. Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK ) 80% Bumil 163

2.1.3.2. Kesehatan bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama ( KN 1 ) 96% Bayi 741
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari( KN Lengkap ) 95% Bayi 741
3.Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 111
4.Pelayanan kesehatan bayi 29-11 bulan 95% Bayi 741

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Kesehatan anak balita (12-59 bulan ) 85% Balita 2964
2. Pelayanan Kesehatan Anak prasekolah ( 60-72 Bln ) 80% APRAS 703

2.1.3.4.Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yg melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 100% Sekolah 813
2. Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yg melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan 90% Sekolah 703
3. Sekolah setingkat SMA/ MA/SMALB yg melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan 90% Sekolah 202
4. Murid Klas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% Murid 813

5. Murid Klas VIIsetingkat SMP/MTs/SMpLB yg di periksa 90% Murid 703

6. Murid Klas X setingkat SMA/MA/SMALB yang di periksa 90% Murid 202

7. Pelayanan Kesehatan remaja 81% Remaja 7050

2.1.3.5.Pelayanan kluarga Berencana

1. KB aktip ( Contrasepsi Prevalensi Rate/CPR ) 69% Peserta 8533
 2. Peserta KB Baru 10% Peserta 8533

3. Akseptor KB Droup Out 10% Peserta 5973

4.Peserta KB yang Mengalami Komplikasi 3.50% Peserta 5973

5.Peserta KB mengalami Efek samping 12.50% Peserta 5973
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% Peserta 8533
7.KB pasca persalinan 60% Peserta 853
8.Ibu Hamil yang diperiksa HIV 10% Peserta 733

2.1.5.4. Tuberculusis Bacillus (TB) Paru

1.Penemuan susect penderita TB 75% Penderita 135

2.Penderita TB Paru BTA positip yang dilakukan peremeriksaan 100% Penderita 23
3.angka Keberhasialn pengobatan pasien baru BTA positip 90% Penderita 23

2.1.5.5.Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak Sekolah ( SMPdan SMA /sederajat) yang sudah dijangkau

100% Anak Sekolah 50196
penyuluhan HIV/AIDS
2.1.5.9.Pelayanan Imunisasi
1. IDL ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 92% Bayi 733
2.UCI Desa 95% Bayi 740
3.Imunisasi DT Pada anak Klas 1 SD 98% Murid 813
4.Imunisasi Campak Pada anak Klas 1 SD 98% Murid 813
5.Imunisasi TT pada anak SD klas 2 dan 4 98% Murid 778
6.Imunisasi TT5 pada WUS ( 15-49 th ) 85% Orang 13162
7. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th ) 85% Orang 814
8. Pemantauan suhu lemari es Vaksin 100% Celcius 1
9. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% Buku 6
10. Laporan KIPI Zero reporting /KIPI Non serius 95% Bayi 740
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1.Desa /Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PMT 30% Desa 11
2.Perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini kanker servixdan 30% Orang 13203
payudara
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah 41
4.Penduduk usialebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan 30% Penduduk 38301
tekanan darah

5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakikan pemeriksaan 30% Penduduk 38301
gula darah

6. Obesitas /IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang

30% Penduduk 38301
melakukan pemeriksaan IMT

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pemberdayaan Kelompok Masyarakat terkait program kesehatan 25% Kelompok 77
jiwa

2.Gangguan Kasus Jiwa ( gangguan perilaku ,gangguan

jiwa,gangguan psikomatik,masalah napzadll ) yang datang berobat 40% Penderita 3263
ke Puskesmas

3.Penanganan Kasus Kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /Specialis 25% Kasus 1305

4.Kunjungan Rumah Pasien Jiwa 25% Pasien 1305

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang mendapatkan
pelayanan Kesehatanlansia di fasilitas kesehatan di wilayah kerja 70% Lansia 8826
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
erja Puskesmas Plumpang Tahun 2017

% Cakupan

Target
Sasaran (TS) Pencapaian (P) Riil ∑ Sub Variabel dan Total Jumlah Variabel dan Analisa Rencana
nilai Program total nilai Program Tindak Lanjut

7 8 9 10.00 11 12 13
24.42
28.47
732.6 186 22.85 25.39

739.1 191 24.55 25.84

739.1 191 24.55 25.84

739.1 216 27.76 29.22

130.4 47 28.83 36.04

28.36
711.36 194 26.18 27.27
703.95 216 29.15 30.68
88.8 20 18.02 22.52
703.95 232 31.31 32.96

33.66
2519.4 769 25.94 30.52
562.4 207 29.45 36.81

3.21

813 0 0 0.00

632.7 0 0 0.00

181.8 0 0 0.00

813 0 0 0.00

633 0 0 0.00

182 0 0 0.00
5710.5 1285 18.23 22.50

28.42
5887.77 212 2.48 3.60
853.30 237 2.78 100.00

597.30 35 0.59 5.86

209.06 0 0 0.00
746.625 35 0.59 4.69
6826.4 593 0.27 8.69
511.8 23 50.53 4.49
73.30 431 58.80 100.00

100.00

101.25 49 36.30 100.00

23 23 100 100.00
20.7 23 100 100.00

50196 0 0 0.00 0

46.84
674.36 222 30.29 32.92
703.00 186 25.14 26.46
796.74 0 0 0.00
796.74 0 0 0.00
762.44 0 0 0.00
11187.7 1728 13.13 15.45
691.90 184 22.60 26.59
1 1 100 100.00
6 6 100 100.00
703.00 186 25 26.46
0
3.3 0 0 0.00

3960.9 0 0 0.00

12.3 0 0 0.00

11490.3 0 0 0.00

11490.3 0 0 0.00

11490.3 0 0 0.00

16.82
19.25 0 0 0.00

1305.2 330 10.11 25.28

326.25 20 1.53 6.13

326.25 117 8.97 35.86

 17.723608818

6178.2 1095 12.41 17.72

 GRAFIK CAPAIAN PROGRAM WAJIB
PUSKESMAS PLUMPANG 2017

NO NAMA PROGRAM TARGET CAPAIAN

1 Promosi Kesehatan 25 Err:509
2 Kesehatan Lingkungan 25 Err:509
3 KIA-KB 25 24.42
4 Gizi 25 Err:509
5 P2 25 Err:509

Promosi Kesehatan

25

24.5

P2

24

Gizi
 AIAN PROGRAM WAJIB
MAS PLUMPANG 2017

mosi Kesehatan

25

24.5

Kesehatan Lingkungan

TARGET
CAPAIAN
24

KIA-KB
 GRAFIK CAPAIAN PROGRAM WAJIB
PUSKESMAS PLUMPANG 2017

NO NAMA PROGRAM TARGET CAPAIAN

1 Perkesmas 25 Err:509
2 Kesehatan Jiwa 25 16.82
3 Pelayanan kesehatan gilut 25 Err:509
4 Pelayanan kesehatan tradisional Komplementer 25 Err:509
5 Pelayanan kesehatan Olahraga 25 Err:509
6 Pelayanan kesehatan Indra 25 Err:509
7 Pelayanan kesehatan Lansia 25 17.72
8 Pelayanan kesehatan Kerja 25 Err:509
9 Pelayanan kesehatan Matra 25 Err:509

Perkesmas

40
Pelayanan kesehatan Matra Kesehatan Jiwa

20

Pelayanan kesehatan Kerja Pelayana

Pelayanan kesehatan Lansia Pelayanan k

Pelayanan kesehatan
Pelayanan
Indra kesehatan Olahraga
 AIAN PROGRAM WAJIB
MAS PLUMPANG 2017

Perkesmas

40
Kesehatan Jiwa

20

Pelayanan kesehatan gilut

TARGET
0 CAPAIAN

Pelayanan kesehatan tradisional Komplementer

ehatan
Pelayanan
Indra kesehatan Olahraga
 GRAFIK CAPAIAN PROGRAM WAJIB
PUSKESMAS PLUMPANG 2017

NO NAMA PROGRAM TARGET CAPAIAN

1 Pelayanan Rawat Jalan 25 Err:509
2 Pelayanan Gawat Darurat 25 Err:509
3 Pelayanan Kefarmasian 25 Err:509
4 Pelayanan Laborataorium 25 Err:509
5 Pelayanan Satu hari (one day care) 25 Err:509
6 Pelayanan Rawat inap 25 Err:509

Pelayanan Rawat Jalan

40

Pelayanan Rawat inap

20

Pelayanan Satu hari (one day care)

Pelayanan Laborataorium
 AIAN PROGRAM WAJIB
MAS PLUMPANG 2017

Pelayanan Rawat Jalan

40

Pelayanan Gawat Darurat

20

TARGET
0
CAPAIAN

Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan Laborataorium
 2.4. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
-1 -2 -3 -4 -5 -6
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi berkas melakukan verifikasi berkas
(Permenkes no 75/2014) persyaratan persyaratan

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang diverifikasi 100% pusk yg sdh diajukan
dengan membuat akreditasi oleh Dinkes kab/kota registrasi di prop
pengajuan registrasi
kepada Dinkes Kab/
Kota, fotocopi izin
Puskesmas, Profil,
Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata nilai dan
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp belum tujuan, fungsi pusk, ttp belum
Puskesmas pusk ada SK Ka Pusk ada SK Ka Pusk dan dipasang
di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO ada SK ka Pusk ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SOdan
(SO) Puskesmas dengan Puskesmas dengan dan uraian tugas tidak 50% uraian tugas karyawan 100% Uraian tugas karyawan
uraian tugas pokok dan uraian tugas jabatan lengkap
tugas integrasi karyawan sesuai
Permenkes 75 /2014

5.Peraturan internal Peraturan yang tidak ada peraturan Peraturan internal ditetapkan Peraturan inetrnal di ketahui
Puskesmas ditetapkan dan disepakati internal Ka Pusk, belum 50% karyawan
bersama mengenai disosialisasikan
pelaksanaan operasional
Puskesmas yang bersifat
mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada media pelayanan,dan media informasi
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan informasi yang ditetapkan yang ditetapkan
pelayanan (brosur, flyer,
papan pemberitahuan,
poster)

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp tdk ada alur pelayanan, pada posisi
memberi informasi pada posisi yg tepat yg tepat
kepada masyarakat
tentang tahapan
pelayanan yang
diberikan oleh
Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja dan Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp tidak ada ada peta wilayah, dan ada peta
Peta Rawan Bencana menggambarkan data kerja dan rawan peta rawan bencana rawan bencana
umum tentang wilayah bencana
kerja Puskesmas,
meliputi keterangan desa,
batas wilayah, sarana
prasarana dll

9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, papan
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan nama ruangan dan petunjuk
penunjuk arah,jalur untuk memberikan arah serta jalur evakuasi,
evakuasi informasi ke masyarkat lengkap
tentang tempat/lokasi
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , tidak sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas Puskesmas,tidak berdasarkan Puskesmas,berdasarkan pada
bedasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat masyarakat
akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak berdasarkan ada, disusun berdasarkan
Kegiatan) Puskesmas kebutuhan masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan
untuk tahun yad ( N+1) hasil Kinerja hasil Kinerja
dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu
dan data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen - -

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ RPK
POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen Dokumen
bulanan (lokmin (LP) membahas review evaluasi bulanan pelaksanaan corrective action,dafar hadir,
bulanan) kegiatan, permasalahan kegiatan dan langkah koreksi notulen hasil
LP, corrective action, lokmin,undangan rapat lokmin
beserta tindak lanjutnya tiap bulan lengkap
secara lengkap.
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen
tribulanan) membahas review kegiatan dan langkah koreksi hasil lokmin,undangan rapat
kegiatan, permasalahan lokmin lengkap
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi tidak adanya monitoring dan
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM
 16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan , laporan , tidak ada dianalisa,
dengan imunisasi dasar tidak ada dianalisa, belum ada belum ada tindak lanjut
lengkap, bayi dengan tindak lanjut
ASI eksklusif, balita
ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak lengkap
(SMD) dan masyarakat terhadap
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
Masyarakat Desa(MMD) disosialisasikan ke evaluasi pelaksanaan kegiatan
forum/kelompok dan langkah koreksi
masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik
 3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi
Kegiatan Pemberdayaan berisi jenis kegiatan, lengkap
Individu, Keluarga dan tujuan, sasaran,
Kelompok tempat/lokasi, metode,
petugas pelaksana,
media, dana, waktu dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - -
pengelola peralatan penanggung jawab
peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada - -
perbaikan alat yang
rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan
alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat

3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan Tidak ada - -

medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh
inventaris alat kesehatan,
data pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data ada , Analisa sebagian data ada ,
standar peralatan, kondisi standar peralatan, kondisi peralatan analisa ASPAK belum, analisa sebagian ASPAK,
alat, kecukupan jumlah alat, kecukupan jumlah rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut belum
alat alat di Puskesmas dan ada lengkap
rencana tindak lanjutnya

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas tidak
sarana prasarana pokok dan integraasi lengkap
penanggung jawab
peralatan
 2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada
prasarana, pemeliharaan,
perbaikan

3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana serta fasilitas Puskesmas
prasarana ( data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada ,
standar, kondisi dan standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut belum
kecukupan sarana kecukupan jumlah sarana ada lengkap
prasarana serta rencana prasarana di Puskesmas
tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada Di Dokumen tidak lengkap

prasarana, evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan
tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan
dipantau secara periodik
dan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada uraian Ada SK, uraian tugas ada
penanggung jawab mengelola keuangan tugas tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah

3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan tidak ada SOP - -

Keuangan, penerimaan, meliputi SOP
pengeluaran dan Perencanaan, Pengajuan,
pelaporan keuangan Penyerapan, Pencairan,
dan Pelaporan anggaran
 5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada - -
pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang
disertai bukti, Laporan
keuangan ke Dinkes
Kab/Kota

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada - -

pengelolaan keuangan, rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut hasil tindak lanjut dari
ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh
unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

3.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian tugas Ada SK,75 % uraian tugas
( tanggung jawab dan meliputi uraian tugas tidak lengkap untuk semua tidak lengkap untuk semua
wewenang ) serta uraian pokok (tanggung jawab petugas petugas
tugas integrasi seluruh dan wewenang) serta
pegawai Puskesmas tugas integrasi (lintas
program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas

4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 75%SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja
pegawai,

5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada
dokumen kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ dokumentasi dokumentasi
SIPA dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)

Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh dianalisa sesuai
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan dengan kompetensi, blm ada dengan kompetensi, dan ada
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan usulan peningkatan usulan peningkatan
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi kompetensi kompetensi
tindak lanjutnya

7.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan tidak ada

pengembangan pengembangan
kompetensi petugas kompetensi petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenu
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada
SK Penanggung jawab
dan uraian tugas petugas
obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenu
dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan
bebas hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item 6 item terpenuh
ruang farmasi Rak, Lemari obat sesuai terpenuhi memenuhi stan
jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai
kebutuhan

4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat
sampah, dan alat
kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item 5-6 item 6 item terpenuh
volume obat yang terpenuhi memenuhi stan
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terp
rak dan lemari obat terpenuhi dan memenuhi st
sesuai jumlah obat 2.
Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat
sampah dan alat
kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi memenuhi stan
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
permintaan/pengadaan : terpenuhi memenuhi stan
1. Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenu
Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.
Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terp
Penyimpanan 2. Ada terpenuhi dan memenuhi st
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terp
distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi st
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2. Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terp
Ada SOP Pengendalian dan memenuhi st
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan
BMHP 3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terp
dan Pengarsipan catatan penerimaan dan dan memenuhi st
pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu 5.
Semua catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
Evaluasi pemantauan dan evaluasi memenuhi stan
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
Pengkajian resep memenuhi stan
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
Pengemasan peracikan dan memenuhi stan
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item seluruh item terp
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat terpenuhi dan memenuhi st
Obat diserahkan dengan
disertai pemberian
informasi
obat.3.Informasi obat
yang diberikan sesuai
dengan ketentuan.4.Obat
dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terp
obat (PIO) Pelayanan Informasi terpenuhi dan memenuhi st
Obat.2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia
sumber informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item seluruh item terp
Konseling.2.Tersedia terpenuhi dan memenuhi st
tempat untuk melakukan
konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item 5 item terpenuh
puskesmas rawat inap ronde/visite terpenuhi memenuhi stan
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan
visite bersama
dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuh
Pelaporan Efek Samping SOP pemantauan dan memenuhi stan
Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terp
obat (PTO) pemantauan terapi dan memenuhi st
Obat.2. Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
obat Evaluasi Penggunaan memenuhi stan
Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat. 3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
disimpan minimal 5 memenuhi stan
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan >
5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuh
kartu stock untuk obat memenuhi stan
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuh
LPLPO sesuai dengan memenuhi stan
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik. 3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuh
Psikotropika laporan narkotika dan memenuhi stan
psikotropika.2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan
ketentuan.3. Laporan
narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
 27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi stan
alert untuk seluruh item obat obat high alert high alert, namun
yang beresiko tinggi penataan obat
pada pasien jika high alert tidak
penggunaan tidak sesuai beraturan
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann Pedoman tidak Pedoman lengkap
SIP, Pedoman analisis lengkap
dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, ada
Tim Pengelola SIP TU, Pengelola Sistem: uraian tugas Pengelola SIP tidak ada uraian tugas Tim
Pelaksana urusan SIP, Pengelola SIP ada
Pelaksana Pencatatan
dan Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
informasi
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap pencatat
data program UKM dan program ada pelaporan, bena
UKP, laporan KLB, dilaporkan ke D
laporan mingguan, Kab/Kota
bulanan, tahunan,
laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap pencatat
ketenagaan,sarana program ada pelaporan, bena
prasarana dan fasilitas , dilaporkan ke D
data progam UKM, UKP, Kab/Kota
mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap pencatat
informasi dan rencana surveillans dan PWS, program ada pelaporan, bena
tindak lanjut dilaporkan ke D
Kab/Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap pencatat
program berkala dan tindak lanjut serta program ada pelaporan, bena
tindak lanjut evaluasi hasil tindak dilaporkan ke D
lanjut program UKM Kab/Kota
 8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap pencatat
informasi informasi tentang : program ada pelaporan, bena
mortalitas 10 penyebab dilaporkan ke D
kematian terbesar, Kab/Kota
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VII

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM program Promosi 0-1 indikator program untuk 4 program 5 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program Promosi 0-1 indikator program untuk 4 program 5 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja le
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 untuk 5 program
program esensial melalui program
pembahasan dengan
lintas program dalam
pertemuan

4. RUK masing-masing Rencana Usulan ada RUK 1 program ada RUK2 program esensial ada RUK 3- 4 ada RUK 5 pro
Program UKM Kegiatan yg disusun esensial program esensial esensial
berdasarkan analisa hasil
SMD dan pembahasan
dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program esensial ada RPK 3- 4 ada RPK 5 pro
esensial kegiatan program esensial program esensial esensial
Promosi kesehatan,
Kesehatan Lingkungan,
KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing kegiatan program yang lengkap 0-1 indikator program untuk 4 program 5 program
UKM digunakan sebagai acuan
bekerja
 7. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan Pencatatan pelapo
pelaporan kegiatan bail dalam gedung lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program pelaporan lengkap untuk 5 pr
maupun luar gedung yg lengkap untuk 4
secara rutin dilaporkan program
ke Dinkes kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh ada, lengkap
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung kompetensi dan dengan kompetensi, blm dianalisa sesuai didokumentas
kompetensi petugas jawab dan pelaksana kebutuhan ada usulan peningkatan dengan
UKM esensial program berdasarkan
peningkatan kompetensi kompetensi, dan
Ijazah, sertifikat
pelatihan dan tindak kompetensi ada usulan
lanjut peningkatan
kompetensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% ada analisa sel
program UKM esensial program UKM UKM esensial dan rencana program UKM program UK
serta rencana tindak esensial dan rencana tindak lanjutnya esensial dan esensial dan ren
lanjutnya
tindak lanjutnya rencana tindak tindak lanjutn
lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 program Monitoring Monitoring evalua
dan pelaksanaan tindak lanjut serta program UKM esensial UKM esensial evaluasi 3-4 program UKM ese
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak program UKM
lanjut program UKM esensial
evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman Ada SK dan struk
eksternal tentang akreditasi dll ada
tentang UKM
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman Ada SK dan struk
internal pengembangan yang ada
dilaksanakan di
Puskesmas

3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian tugas Ada SK, uraian Ada SK dan ur
UKM Pengembangan pokok dan terintegrasi PJ tugas tidak tugas
UKM pengembangan lengkap

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP ada indikator targ
kerja UKM tentang Indikator target program ada SK Ka Pusk, me
Pengembangan UKM Pengembangan pembahasan L
melalui pembahasan
dalam pertemuan
 5. RUK masing-masing Rencana Usulan Tidak ada - dokumen tidak dokumen lengk
Program UKM Kegiatan yg disusun lengkap
Pengembangan berdasarkan analisa hasil
SMD dan pembahasan
dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan dengan ada pembahasan RPK dilaksana
Program UKM Kegiatan yang akan LP maupun LS, dalam dengan LP dengan memperh
pengembangan dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal maupun LS, Visi dan Misi P
tahun oleh PJ UKM dan dalam penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap Lengkap SOP
kegiatan masing-masing kegiatan program yang 1-2 program program pengembangan untuk 5-7 dilaksanaka
UKM digunakan sebagai acuan pengembangan program
bekerja pengembangan

8. Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatat
pelaporan kegiatan bail dalam gedung Pusk ttp belum ada pelaporan, bena
maupun luar gedung yg pembahasan dg dilaporkan ke D
secara rutin dilaporkan LP Kab/Kota
ke Dinkes kab/Kota

9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh ada, dokumen le
standar jumlah dan kompetensi SDM kompetensi dan dengan kompetensi, usulan dianalisa sesuai
kompetensi SDM serta penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi jumlah,belum
rencana tindak lanjutnya
pelaksana program peningkatan belum lengkap ada analisa
UKM pengembangan kompetensi kompetensi dan
dan rencana tindak usulan
lanjutnya peningkatan
kompetensi

10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% ada analisa sel
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan program UKM program UK
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya pengembangan pengembangan
serta rencana tindak
rencana tindak dan rencana rencana tind
lanjutnya
lanjutnya tindak lanjutnya lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap dokumen lengkap
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program program pengembangan untuk 5-7 8-10 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan program pengembanga
lanjut program UKM pengembangan dan pengembangan
pengembangan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, Pedoman lengkap,
Puskesmas pelayanan rawat jalan, dilaksanakan sesuai Pedoman
rawat inap, rekam medik, tidak sesuai
farmasi, laboratorium, Pedoman
poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan
Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, Lengkap
penyuluhan, Gawat dilaksanakan
Darurat, Pelayanan tidak sesuai
Kefarmasian, Pedoman
Laboratorium ,
manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3. RUK masing-masing Rencana Usulan tidak ada dokumen Lengkap

Program UKP Kegiatan UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan dengan ada pembahasan RPK dilaksana
Program UKP Kegiatan yang akan LP maupun LS, dalam dengan LP dengan memperh
dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal maupun LS, Visi dan Misi P
tahun oleh PJ UKP , ada dalam penentuan
jadwal, dilaksanakan jadwal
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan tidak SK lengkap, Lengkap
Penanggung jawab sesuai SK dilaksanakan
pelayanan UKP berikut tidak sesuai SK
uraian tugasnya pokok
dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, dilaksanakan
gawat darurat, tindakan, tidak
keperawatan, kebidanan, sesuaipedoman
farmasi, gizi,
laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, pelaksanaan ada, pelaksanaan lengkap, pelaksana
medis penyampaian informasi, tidak sesuai SOP tidak sesuai SOP sesuai SOP
ketersediaan informasi,
koordinasi dan
komunikasi

8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU dengan bukti perjanjian ada sebagian MOU MOU
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)
 9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan dokumen leng
Pelaporan program UKP pengisian lengkap rekam ada program ada
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan,
laporan home care.

10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% ada analisa sel
pelaksanaan program pelayanan Gawat UKP dan rencana tindak program UKP program UK
UKP serta rencana Darurat, Pelayanan lanjutnya dan rencana pengembangan
tindak lanjutnya
Kefarmasian (tingkat tindak lanjutnya rencana tind
ketersediaan obat,% lanjutnya
dan nilai obat rusak
atau kadaluarsa, %
rata2 waktu
kekosongan obat,%
obat yang tidak
diresepkan) ,
Laboratorium ,
manajemen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan
rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP Ada dokumen leng
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi pembahasan
tindak lanjut serta pelayanan Gawat evaluasi terpadu
Darurat, Pelayanan
evaluasi hasil tindak dengan LP
Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium ,
pelaksanaan program manajemen risiko,
UKP Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan
evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan struk
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan struk
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat
dan Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada - ..... Ada SK dan struk
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal.
Tim yang bertanggung
jawab terhadap
implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada ..... Lengkap SOP pela
mutu manajemen dan mutu Lab
Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada ..... ada laporan, penca
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan rencana tindak lan
mutu dan keselamatan tindak lanjut dan
pasien, jadwal audit evaluasi hasil tinda
lanjut
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada ..... Pemantauan dilak
pengaduan ( sms, kotak sms, kotak saran, email, 1x/th
saran, email, telepon, telepon, dll) dan
dll), kuesioner survei kuesioner survei
kepuasan masyarakat,
koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.

7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan Tidak ada ..... Dokumen lengka

mutu dan keselamatan kegiatan audit internal, rencanaprogra
pasien pemantauan capaian perbaikan da
indikator mutu dan peningkatan m
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan
survei SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD,
KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring
mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan ..... Pencatatan pelap
berkala mutu Puskesmas rencana tindak lanjut, pelaporan lengkap
dan tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal,
pengelolaan risiko
 9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap ..... Evaluasi setiap b
UKP, manajemen dan layanan sepanjang tahun, kegiatan bulan, belum ditindaklanjuti didokumentasika
mutu meliputi audit input, sudah ditindakla
proses (PDCA) dan
output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang Tidak ada dokumen dan ada sebagian dokumen,tidak ada dokumen, Ada lengkap
manajemen dilakukan oleh rencana pelaksanaan ada rencana pelaksanaan tidak ada rencana
manajemen minimal kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan pelaksanaan
2x/tahun untuk meninjau peningkatan mutu peningkatan mutu kegiatan
kinerja sistem perbaikan dan
manajemen mutu, dan peningkatan mutu
kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir
serta menghasilkan
luaran rencana
perbaikan, peningkatan
mutu

11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen leng
dan rencana tindak analisa capaian mutu, dokumen,tidak ada rencana dokumen, ada
lanjut identifikasi resiko, hasil pelaksanaan kegiatan rencana
survei serta pengaduan
perbaikan dan peningkatan pelaksanaan
serta rencana tindak
lanjut peningkatan mutu mutu kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu

12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen dokumen leng
lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi lengkap
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu,
hasil tindak lanjut
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

 Lampiran 2
KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
UN 2017-2019

Skala
Nilai Hasil
Nilai 10
-7 (*)

Sudah ada .....

ijin
operasional

Ada bukti .....

registrasi

ada, .....
dokumen
lengkap dan
dipasang di
pusk

Ada SK Ka .....
Pusk
tentang SO
dan uraian
tugas
dilaksanaka
n

Peraturan .....
internal
diketahui
dan
dilaksanaka
noleh
seluruh
karyawan
adanya jenis .....
pelayanan
yang
dipasang di
Pusk dan
ada sarana
komunikasi
untuk
menyampai
akan umpan
balik

ada alur .....

pelayanan,
pada posisi
yg tepat
serta
dipahami
oleh
masyarakat

ada peta .....

wilayah,
dan ada
peta rawan
bencana dan
diketahui
oleh seluruh
karyawan

denah .....
bangunan,
papan nama
ruangan dan
petunjuk
arah serta
jalur
evakuasi,
diketahui
oleh
masyarakat

ada , sesuai .....

visi, misi,
tugas pokok
dan fungsi
Puskesmas
bedasarkan
pada
analisis
kebutuhan
masyarakat
 ada RUK .....
dengan
rincian
dokumenny
a lengkap
dan ada
pengesahan
dari Ka
Pusk

Ada .....
dokumen
RPK
disusun
secara rinci
sesuai
dengan
usulan yang
disetujui

Ada, .....
dokumen
yang
menindakla
njuti hasil
lokmin
bulan
sebelumnya

Ada, .....
dokumen
yang
menindakla
njuti hasil
lokmin
yang
melibatkan
peran serta
LS

Adanya .....
Tindak
lanjut
monitoring
bukti surve .....
lengkap,
laporan,
analisa dan
rencana
tindak
lanjut

.....

Ada, .....
dokumenKe
rangka
acuan SMD,
rencan
kegiatan,
analisis
masalah/keb
utuhan
masyarakat
lengkap

Ada, .....
dokumen
Notulen
bukti
sosialisasi
program ke
LS, RTL
lengkap
 Ada, .....
dokumen

.....
.....

ada SK, .....

uraian tugas
lengkap

SOP .....
lengkap

Data .....
lengkap

ada, .....
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut

dokumen .....
lengkap

.....

ada SK, .....

uraian tugas
lengkap
 Ada dan .....
data
lengkap

Dokumen .....
lengkap

ada, .....
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut

Ada jadwal .....

pemantauan
, dokumen
lengkap

.....

..... .....

..... .....
 ..... .....

..... .....

..... .....
..... .....

..... .....

..... .....

lengkap .....

ada, .....
lengkap dan
didokument
asikan

ada, .....
lengkap dan
didokument
asikan

.....
 5 item terpenuhi .....

5 item terpenuhi .....

6 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

6 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
seluruh item terpenuhi .....
dan memenuhi standar

4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

5 item terpenuhi .....

seluruh item terpenuhi .....
dan memenuhi standar

seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar

seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar

seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar
4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

.....

4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar
seluruh item terpenuhi .....
dan memenuhi standar

seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar

5 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

3 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar
4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

.....
4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

3 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

3 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
 memenuhi standar .....

.....

Pedoman lengkap .....

ada .....

Lengkap .....

Lengkap pencatatan dan .....

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Lengkap pencatatan dan .....

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Lengkap pencatatan dan .....

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Lengkap pencatatan dan .....

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
Lengkap pencatatan dan .....
pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

.....

Pedoman lengkap untuk .....

5 program

Pedoman lengkap untuk .....

5 program

Indikator kinerja lengkap .....

untuk 5 program

ada RUK 5 program .....

esensial

ada RPK 5 program .....

esensial

Pedoman lengkap untuk .....

5 program
Pencatatan pelaporan .....
lengkap untuk 5 program

ada, lengkap dan .....

didokumentasikan

ada analisa seluruh .....

program UKM
esensial dan rencana
tindak lanjutnya

Monitoring evaluasi 5 .....

program UKM esensial

.....
.....

Ada SK dan struktur tim .....

Ada SK dan struktur tim .....

Ada SK dan uraian .....

tugas

ada indikator target dg .....

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP
 dokumen lengkap .....

RPK dilaksanakan .....

dengan memperhatikan
Visi dan Misi Pusk

Lengkap SOP dan .....

dilaksanakan

Lengkap pencatatan dan .....

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

ada, dokumen lengkap .....

ada analisa seluruh .....

program UKM
pengembangan dan
rencana tindak
lanjutnya

dokumen lengkap untuk .....

8-10 program
pengembangan

.....
Pedoman lengkap, SOP .....
sesuai Pedoman

Lengkap .....

Lengkap .....

RPK dilaksanakan .....

dengan memperhatikan
Visi dan Misi Pusk

Lengkap .....

SOP lengkap .....

lengkap, pelaksanaan .....

sesuai SOP

dokumen lengkap .....

 dokumen lengkap .....

ada analisa seluruh .....

program UKM
pengembangan dan
rencana tindak
lanjutnya

dokumen lengkap .....

.....

.....
Ada SK dan struktur tim .....
Ada SK dan struktur tim .....

Ada SK dan struktur tim .....

Lengkap SOP pelayanan .....

Lab

ada laporan, pencatatan, .....

rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi hasil tindak
lanjut

Pemantauan dilakukan .....

1x/th

Dokumen lengkap, ada .....

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
Pencatatan pelaporan .....
lengkap
 Evaluasi setiap bulan .....
didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti

Ada lengkap .....

Dokumen lengkap .....

dokumen lengkap .....

.....

.....
 REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAH

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Rata2
Total Nilai Interpretasi
NO Upaya Kesehatan dan Program Kinerja Analisa Hambatan
Program Rata2 (4)
Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial Err:509
1. Promosi Kesehatan Err:509
3. Kesehatan Lingkungan Err:509
4. KIA 24.42452107
2. Gizi Err:509
5. P2 Err:509

II UKM Pengembangan Err:509

1. Perkesmas Err:509
8. Upaya Kesehatan Jiwa 16.81895466
2. Pelayanan kes. Gigi dan mulut Err:509
4. Upaya Kesehatan Tradisional
Err:509
Komplementer
5. Upaya Kesehatan Olahraga Err:509
6. Upaya Kesehatan Indera Err:509
7. Upaya Kesehatan Lansia 17.72360882
8. Upaya Kesehatan Kerja Err:509
9. Upaya Kesehatan Matra Err:509

III UKP Err:509

1. Rawat jalan Err:509

2. Pelayanan gawat darurat Err:509

3. Pelayanan Kefarmasian Err:509

4. Pelayanan Laboratorium Err:509

5. One day care Err:509

8. Rawat inap Err:509

IV Manajemen Puskesmas .....

1. Manajemen Umum .....
2. Manajemen Pemberdayaan
.....
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan .....
4. Manajemen Sarana Prasarana .....
5. Manajemen Keuangan .....
6. Manajemen Sumber Daya
.....
Manusia
 7. Manajemen Pelayanan
.....
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan Informasi .....
9. Manajemen Program UKM
.....
esensial
10. Manajemen Program UKM
.....
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP .....
12. Manajemen Mutu .....

V Mutu Err:509
1. Survei Kepuasan Masyarakat Err:509
2. Survei Kepuasan Pasien Err:509
3. Pengelolaan Pengaduan
Err:509
pelanggan
4. Sasaran Keselamatan pasien Err:509
5. PPI Err:509

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 – 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5
DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Rencana Tindak Lanjut

(8)
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Puskesmas : Klotok
Kabupaten / kota : Tuban

Total Nilai Hasil Kinerja

NO Upaya Kesehatan dan Program Bobot
Program Program

(1) (2) (3) (4) (5)

1. UKM Esensial 300
1. Promosi Kesehatan Err:509 50
2.Kesehatan Lingkungan Err:509 50
3.KIA 24.42452107 75
4. Gizi Err:509 50
5.P2 Err:509 75

II UKM Pengembangan 150

1. Perkesmas Err:509 25
2.Upaya Kesehatan Jiwa 15
2.UKS 15
3. UKGS 15
4.Upaya Kesehatan Olahraga 15
5.Upaya Kesehatan Indra 15
6.Upaya Kesehatan Tradisional
Komplementer 15
7.Upaya Kesehatan Kerja 15
9.Upaya Kesehatan Lansia 10
10.Upaya Kesehatan matra 10

III UKP 200

1. Rawat Jalan 35
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 15
3. Pelayanan gawat Darurat 30
4. Pelayanan kefarmasian 30
5. Pelayanan laboratorium 30
6. Home Care 15
7. Pelayanan 1 hari ( One Day care ) 15
8. Rawat Inap 30

IV MANAJEMEN PUSKESMAS 200

1. Manajemen Umum 30
2. Menejemen Pemberdayaan Masyarakat 15
3. Manajemen Peralatan 15
4. manajemen Sarana Prasarana 15
 5. Manajemen Keuangan 15
6. Manajemen Sumberdaya Manusia 15
7. Manajemen Data dan Informasi 15
8. manajemen Program UKM Esensial 20
9. Manajemen UKM Pengembangan 20
10. Manajemen Program UKP 20
11. manajemen Mutu 20

V MUTU 150
1. Survey Kepuasan Masyarakat 35
2. survey kepuasan Pasien 25
3. Pengelolaan Pengaduan Pelanggan 25
4. Sasaran Keselamatan Pasien 30
5. PPI 35
NILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

: Klotok
: Tuban

Rata-rata
Kinerja
Program
(6)