Anda di halaman 1dari 1

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA

(TPS)

No. Dokumen :
DAFTAR
No.Revisi :-
TILIK
PEMERINTAH Tanggal Terbitan :
KABUPATEN PUSKESMAS
BERAU BATU PUTIH
Halaman : 1/1

Tanggal :
Nama Unit :
Nama Petugas :

NO Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugasan kesling menyiapkan lembar IS tempat


penampungan sampah (TPS) sementara?

2 Apakah Petugas dating ketempat penampungan sampah (TPS)


sementara?

3 Apakah Petugas IS tempat penampungan sampah (TPS)


sementara?
TOTAL

Ket :
 : Dilakukan
 : Tidak Dilakukan
Compliance Rate (CR) = ∑𝑌𝑎
X 100% = %
∑ Ya+ Tidak
Yang Menilai

……………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai