ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DENGAN DIAGNOSA
MEDIS TRAUMA ABDOMEN DAN PERDARAHAN INTRA ABDOMEN DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RS ROEMANI MUHAMADIYAH SEMARANG

DISUSUN OLEH :
DHEVY RAHMANENGSIH
G3A017235

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2018
A. Identitas Pasien
1. Nama : An. I
2. Umur : 16 tahun
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. No RekamMedis : 53xxxxx
5. DiagnosaMedis : Trauma Abdomen, Perdarahan Intra Abdomen
6. Hari/tangal Masuk : 7 Desember 2018

B. Riwayat Penyakit Sekarang

An. I usia 16 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
dan melilit dengan skala nyeri 8, nyeri dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Pasien juga
mengalami robekan pada bibir bawah dan jejas di tangan kaki. Menurut keterangan
kerabat dan teman-teman sekolah pasien, pasien berkelahi disekolah dan perut
terinjak oleh temannya. BB : 50kg, TB : 155cm, TD: 129/90 mmHg, RR: 23
kali/menit, suhu: 366C , SPO2 98 %, HR 81 x/menit.

C. Pengkajian
Airway
1. Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Tidak ada suara nafas tambahan

Breathing
1. Frekuensi pernafasan 23 x/menit
2. Tidak ada penggunaan otot bantu napas ada
3. Saturasi O2 98%

Circulation
1. Tekanan Darah 129/90 mmHg
2. HR 81 x/menit
3. Suhu 36o C
4. Akral hangat
5. Capillary refill <3 detik
Disability
1. GCS 15 (E4V5M6)
2. Kesadaran Composmetis
3. Pupil isokor
4. Reaksi cahaya ₊/ ₊

Eksposure
1. Suhu 360C
2. Ada jejas di tangan kanan kiri dan kaki kiri
3. Ada luka robek di mulut bawah pasien
D. Analisa Data
Diagnosa
No Data Fokus Etiology
Keperawatan
1 DS: Trauma Nyeri akut
 Kerabat dan teman-teman sekolah pasien abdoment
mengatakan, pasien berkelahi disekolah dan
perut terinjak oleh temannya
DO:
 Pasien mengeluh nyeri di perutnya
P : nyeri dirasakan saat bergerak, miring
dan duduk
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk dan melilit
R : di perut di seluruh quadrant
S :8
T :-
 Tidak ada muntah
 Bising usus ↓
 TTV :
TD: 129/90 mmHg, RR: 23 kali/menit,
suhu: 366C , SPO2 98 %, HR 81 x/menit.
2 DS : - Cedera tusuk Kerusakan
DO : integritas
 Terdapat luka robek di bibir bawah kulit
 Darah keluar mengalir 5-10 cc
 TTV :
TD: 129/90 mmHg, RR: 23 kali/menit,
suhu: 366C , SPO2 98 %, HR 81 x/menit.
E. Diagnosa Eperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdoment
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk

F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan trauma Manajemen nyeri 1. Montor TTV
abdoment 2. Observasi nyeri
3. Pengambilan darah untuk BGA
4. Pemasangan DC dan NGT
5. Pemberian O2 dengan NOC (Nasal O2 Kanul)
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
injeksi ketorolac.
7. Kolaborasi dengan tim kes lain untuk rujuk
pemeriksaan radiologi
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Penanganan luka pada 1. Observasi TTV
cedera tusuk waktu yang sesuai 2. Observasi keadaan luka
- Tidak terjadi 3. Perawatan luka
perdarahan 4. Jahit luka (bila perlu dan disetujui
- Tidak terjadi pasien/keluarga)
infeksi 5. Pemasangan Infus (RL)
 - Luka cepat 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
tertutup dan ↑ antibiotik.
waktu
penyembuhan
luka

G. Implementasi Dan Evaluasi

No No/ Hari/tgl Implementasi Waktu Evaluasi Tanda
. Dx / /jam tangan
Jam
1 1 Jumat, - Mengobservasi keadaan pasien 11.45 S: pasien mengatakan nyeri sekali di perut
7 Des - Mengobservasi TTV wib O:
2018 - Mengobservasi nyeri  Pasien mengeluh nyeri di perutnya
jam - Melakukan pemasangan infus dan P : nyeri dirasakan saat bergerak, miring
11.45 pemberian ketorolac injection
- Melakukan pemeriksaan BGA dan duduk
- Melakukan pemasangan DC dan NGT Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk dan melilit
- Memberikan O2 dengan NOC (Nasal O2 R : di perut di seluruh quadrant
Kanul) 2 lt
S :8
- Merujuk pasien lakukan pemeriksaan
radiologi untuk CT Scan dan USG T :-
 Tidak ada muntah
 Bising usus ↓
 TTV :
 TD: 111/75 mmHg, RR: 23 kali/menit,
suhu: 366C , SPO2 100 %, HR 83 x/menit.
 Saat pemasangan NGT keluar lendir
keruh campur darah
 Hasil lab terlampir
 Hasil Radiologi terlampir
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 2 Jumat, - Mengobservasi TTV 11.45 S : pasien menolak di jahit, pasien
7 Des - Mengobservasi keadaan luka wib mengatakan ingin dibersihkan saja lukanya.
2018 O:
- Melakukan perawatan luka
jam  TTV
11.45 - Melakukan jahit luka (pasien menolak)
TD: 100/65 mmHg, RR: 22 kali/menit,
wib - Melakukan pemasangan Infus (RL)
suhu: 366C , SPO2 100 %, HR 83
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
x/menit.
pemberian antibiotik
- Memberikan antibiotik sesuai resep  Post perawatan luka :
dokter. Darah tidak mengalir lagi
Luka tidak di jahit
Luka di tutup kasa
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
H. Respon Pasien
Subjektif : -
Objektif :
 Pasien mengeluh nyeri di perutnya
P : nyeri dirasakan saat bergerak, miring dan duduk
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk dan melilit
R : di perut di seluruh quadrant
S :8
T :-
 Tidak ada muntah
 Bising usus ↓
 Saat pemasangan NGT keluar lendir keruh campur darah
 Hasil lab terlampir
 Hasil Radiologi terlampir
 TTV
TD: 100/65 mmHg, RR: 22 kali/menit, suhu: 366C , SPO2 100 %, HR 83 x/menit.
 Post perawatan luka :
Darah tidak mengalir lagi
Luka tidak di jahit
Luka di tutup kasa
I. Kesimpulan
Pasien dilakukan pemeriksaan radiologi dan langsung dipindahkan ke ruang ICU
pukul 12.45 WIB.
Pasien dijadwalkan op laparotomi pada tgl 7/12/18 jam 16.30 wib
Lampiran :
Laboratorium pada tanggal 7/12/18 jam 13.41
Nama Test Hasil Keterangan
Darah Lengkap :
Hemoglobin 12.5 L
Lekosit 19600
Hematokrit 38.9 L
Trombosit 308000
Eritrosit 4.70
LED -
Index Eritrost
MCV 83.0
MCH 26.7
MCHC 32.2
RDW 12.1
MPV 7.8
Hitung Jenis (difff)
Eosinofil 1.8 L
Basofil 0.5
Neutrofil 81.8 H
Limfosit 12.4 L
Monosit 3.5

Laboratorium pada 7/12/18 jam 14.23

Nama Test Hasil Keterangan
Kimia Klinik
Ureum 23
Creatinin 0.8 L
Laboratorium pada 7/12/18 jam 14.34
Nama Test Hasil Keterangan
Kimia Klinik
Kalium 3.0 L
Natrium 144
Chlorida 107 H
Calcium 8.6

Laboratorium pada 7/12/18 jam 15.55

Nama Test Hasil Keterangan
Koagulasi
Waktu perdarahan (BT) 1’.00”
Waktu perdarahan (CT) 3’.00”
Kimia Klinik
GDS 141 H
Imunologi/Serologi
HbsAg -

Laboratorium pada 7/12/18 jam 16.43

Nama Test Hasil Keterangan
Koagulasi
PT 12.5
PT Control 12.2
APTT 28.9
APTT Control 29.5

Laboratorium pada 7/12/18 jam 19.17

Nama Test Hasil Keterangan
Hematologi
Hb 11.3 L
Lampiran
Pemeriksaan radiologi
1. Pada 7/12/18 jam 11.30
Kesimpulan : Hemoragie intra abdominalis
2. Pada 7/12/18 jam 15.39
Kesimpulan : Hepatomegali ukuran 18cm disertai hipodens ukuran 5cm, pada
hepar lobus bagian dextra anterior segmen suspek ruptur hepar grade 3
Cairan bebas intraperitonium dengan HU darah 49-60, suspek perdarahan intra
peritoneum
Tak tampak kelainan pada organ intra abdomen lainnya secara px CT Scan