PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS PUYUNG

Jln.Raya Puyung – Praya Kec. Jonggat Kab. Lombok Tengah – Kode Pos (83561)

PEDOMAN/ MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS PUYUNG

DINAS KESEHATAN KAB.LOMBOK TENGAH

I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dalam menghadapi tuntutan peningkatan mutu pelayanan publik, peningkatan
kebutuhan dan harapan pelanggan serta pemenuhan persyaratan dari pihak-pihak terkait
lainnya pada saat ini dan masa yang akan datang maka tidak ada pilihan bagi Puskesmas
untuk harus meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pelanggan.
Puskesmas Puyung sebagai salah satu Unit Pelayanan kesehatan di Kab.Lombok
Tengah memiliki komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang optimal kepada
pelanggan. Untuk itu Puskesmas selalu berupaya untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan pasien serta persyaratan serta persyaratan dari pihak-pihak terkait hingga dapat
meningkatkan kepuasan pelanggan.
Untuk memenuhi hal tersebut maka Puskesmas menetapkan untuk
mengembangkan dan menerapakan Sistem Manajemen Mutu dalam kegiatan
operasionalnya. Hal ini menunnjukan bahwa puskesmas bertekad untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kepada pelanggan secara konsisten dan berkesinambungan.
Puskesmas Puyung juga berkomitmen untuk menggembangkan kompetensi
Sumber Daya Manusia dan memelihara sarana Infrastruktur yang ada dalam Puskesmas,
agar dapat memberikan pelayanan terbaik kepada pasien. Untuk dapat menjelankan
sistem Manajemen Mutu maka penting disusun Pedoman mutu yang digunakan untuk
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT
Puskesmas Puyung. Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi . Semua
ketentuan yang tertuang dalam Pedoman mutu ini merupkanan acuan untuk menjalankan
kegiatan Puskesmas sehari-hari.
Penjelasan yang diberikan Pedomanini mencakup mengenai : ruang lingkup
penerapan sistem manajemen mutu, proses-proses manajemen mutu berikut dengan
interaksi antara proses, dan rujukan ke berbagai dokumen. Pedoman ini disiapkan oleh
Tim Penanggung Jawab Mutu Puskesmas dan disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Puyung, Puskesmas telah menunjuk Penggung Jawab Mutu untuk bertanggung jawab dan
menjamin Pedoman ini dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh staf. Pedoman ini
ditinjau ulang dua tahun sekali untuk penyesuaian/perbaikan.
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum Geografi dan Topografi
UPT Puskesmas Puyung berada dalam wilayah Kab.Lombok Tengah yang terletak
di Jalan Raya Puyung Praya. Wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung meliputi 4
Desa, yang berada dalam Kecamatan Jonggat, yaitu Desa Puyung, Desa Sukarara,
Desa Barejulat, Desa Gemel dalam wilayah Kecamatan Jonggat.
Luas Wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung 22.000 Ha dengan rincian masing-
masing Desa:
- Desa Puyung : 7.000 Ha
- Desa Sukarara : 6.000 Ha
- Desa Barejulat : 5.000 Ha
- Desa Gemel : 4.000 Ha
b. Peta Wilayah

Sumber :

c. Jumlah penduduk berdasarkan jenis kelamin

Tabel 1.
Jumlah Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin Per Kelurahan Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Puyung Tahun 2015
No. Desa Laki-Laki Perempuan Jumlah
1 Puyung 5.634 5.907 11.541
2 Sukarara 4.242 4.821 9.063
3 Barejulat 3.213 3.437 6.650
4 Gemel 1.909 2.087 3.996
Total 14.998 16.252 31.250
Sumber data :
d. Jumlah bayi,balita,bulin dan wus

Tabel 2.
 Jumlah Bayi, Balita, Bumil dan Bulin Per Desa Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Puyung Tahun 2015

No Desa Bayi Balita Bumil Bulin

1 Puyung 256 1281 274 262
2 Sukarara 201 1006 215 206
3 Barejulat 148 738 158 151
4 Gemel 89 444 95 91
Total 694 3469 742 710
Sumber data : Data Proyeksi masing masing program Tahun 2015

e. Sarana Umum
1). Sarana Pendidikan
Sarana pendidikan di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung mencakup
seluruh jenjang dari taman kanak-kanak hingga pendidikan tinggi. Jumlah
setiap jenjang pendidikan disajikan pada tabel berikut.

Tabel 3.
Data Sarana Pendidikan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Puyung

Jenis Sarana Pendidikan

NO Desa Perguruan SLTA/ SLTP/ Pesant
SD/ MI TK TPA
Tinggi MA MTS ren

1 Puyung 1 2 9 1

2 Sukarara 1 1 8 3

3 Barejulat 1 5 1

4 Gemel 0 2 1

Total 2 4 24 6
Sumber : Data Profil Puskesmas Tahun 2015

2). Sarana Kesehatan

Sarana kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung adalah
sebagai berikut.
 Tabel 4.
Data Sarana Kesehatan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Puyung

Tabel. Jumlah Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan

UPT Puskesmas Puyung Tahun 2015

No Jenis Sarana/Prasarana Jumlah Keterangan

1 Gedung Puskesmas 1 Bh
2 Pustu 4 Bh
3 Polindes 4 Bh
4 Posyandu 46 Bh
5 Kendaraan Dinas Roda 4 1 Bh
6 Kendaraan Dinas Roda 2 6 Bh

Sumber : Data Profil Puskesmas Tahun 2015

3). Sarana Kesehatan Lingkungan

Tabel 5.
Jumlah Akses Jamban Keluarga
Di wilayah puskesmas Puyung Tahun 2015

Rumah memenuhi syarat

No Desa Jumlah Rumah
Memiliki
Yg sehat % Sehat
jamban
1 Puyung 3024 1934 2767 91,5%
2 Sukerare 2696 1431 2092 72,24%
3 Barejulat 2542 862 1727 67,94%
4 Gemel 1970 744 1472 74,72%
Jumlah 10.432 4871 8058 77,24%

4). Persentase Keluarga yang memiliki Akses terhadap Air Bersih

Akses air bersih ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung adalah sebagai berikut.
Tabel 6.
 Jumlah Dan Akses Sarana Air Bersih (SAB) Menurut Jenisnya
Puskesmas Puyung Tahun 2015

Kondisi Air Bersih Jenis sasarannya Total Akses

Jumlah
NO Desa
Rumah Sumur PDAM SPT PAH
KEMA LAIN
Jiwa %
Gali SAN NYA
1 Puyung 739 461 265 0 0 0 30

2 Sukarara 1052 587 0 0 0 1 101

3 Barejulat 921 562 252 0 0 0 45

4 Gemel 280 271 0 0 0 0 0

Jumlah 4798 3,385 554 0 0 1 443

Sumber data: profil puskesmas puyung

5). Pemantauan Pertumbuhan Bayi dan Balita

Pemantauan pertumbuhan bayi dan balita ada di wilayah kerja UPT Puskesmas
Puyung adalah sebagai berikut.
Tabel 7.
Pemantauan Pertumbuhan Bayi dan Balita Puskesmas
Tahun 2015

Pencapaian Rata-rata
Rata-rata Kumulatif
Komulatif ( % )
No Desa Balita
BGM BGM/
S K D N K/S D/S N/D
D

1 Desa Puyung 1003 1003 790 549 18 100% 78,8% 69,5% 2,3%

2 Desa Sukerara 765 765 584 396 18 100% 76,3% 67,8% 3,1%

3 Desa Barejulat 706 706 540 369 15 100% 76,5% 68,3% 2,8%

4 Desa Gemel 476 476 362 257 15 100% 76,1% 70,9% 3,3%

Puskesmas 2950 2950 2276 1571 66 100% 77,1% 69,2% 2,8%

Data Gizi Puskesmas Puyung 2015

6). Perbaikan Gizi Msyarakat

 a. Persentase Balita Mendapat Vitamin A 2 kali

Tabel. 8

Cakupan Kapsul Vit A Dosis Tinggi pada Bayi (6-11 Bulan), Balita (1-5 Tahun)
Puskesmas Puyung Tahun 2015

Pencapaian
No Kel/Desa Sasaran JML yg diberikan
%

1 Puyung 99 99 100%

2 Sukarara 67 67 100%

3 Barejulat 63 63 100%

4 Gemel 46 46 100%

Jumlah 275 275 100%

Data Gizi Puskesmas Puyung tahun 2015

7). Pelayanan Kesehatan ibu dan anak.

Pelayanan kesehatan ibu dan anak ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung
adalah sebagai berikut:
Tabel.9
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-1 dan K-4 dan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

IBU HAMIL IBU BERSALIN

NO Desa Di tlg
JML KI % K4 % JML %
Nakes

1 Puyung 274 267 97,4 235 85,8 262 218 83,2

2 Sukarara 215 182 84,7 146 67,9 206 145 70,4

3 Barejulat 158 151 95,6 143 90,5 151 134 88,7

4 Gemel 95 98 103,2 81 85,5 91 89 97,8

5 Puskesmas 742 698 94,1 605 81,5 710 586 82,5

2. Cakupan pelayana kesehatan ibu nifas

Tabel.10

8). Penanganan Komplikasi obstetric dan neonatal.

Penanganan komplikasi obtetric dan neonatal ada di wilayah kerja UPT

Puskesmas Puyung adalah sebagai berikut:

Tabel .11

9). Kunjungan Neonatal

Kunjungan neonatal ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung adalah sebagai
 berikut:

Tabel :12

Kunjungan Neonatal ( KN 1 )

Tabel.13

Kunjungan Neonatal ( KN 3 )

10). Pelayanan Kesehatan pada bayi

Pelayanan kesehatan pada bayi ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung adalah sebagai
berikut

Tabel.14

Pelayanan Kesehatan Pada Bayi

11). Pelayanan kesehatan pada balita

Pelayanan kesehatan pada balita ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung adalah
sebagai berikut:

Tabel.15

12). Persentase Peserta KB Baru dan Aktif

 Tabel .16
Persentase Peserta KB Baru dan Aktif

13). Pelayanan Imunisasi

Tabel.17
pemantauan desa menuju UCI Puskesmas Puyung Tahun 2015

Sasaran % Pencapaian Desa UCI

No Desa tahunan DPT/HB POLIO atau non
bayi BCG CAMPAK UCI
(3) 4

1 Puyung 126 223 223 202 UCI

2 Sukarara 60 133 133 123 UCI

3 Barejulat 58 137 137 117 UCI

4 Gemel 37 100 100 91 UCI

Puskesmas
14). Persentase Ibu Hamil Mendapatkan Tablet Fe3
Tabel. 18
Cakupan Fe3 pada ibu hamil
PuskesmasPuyung tahun 2015

15).Persentase Ibu Hamil Mendapatkan Imunisasi TT

Tabel.19
Kumulatif Hasil Imunisasi TT Ibu Hamil Puskesmas Puyung Tahun 2015

Cakupan Kumulatif Ibu hamil

Sasaran Diimunisasi TT (%)
No Desa
Bumil
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

1 Puyung 86 74,4 74,4 72,1 7,0 9,3

2 Sukarara 102 11,8 23,5 25,5 11,8 2,0

3 Barejulat 126 105,6 98,4 77,0 77,8 57,9

4 Gemel 28 46,4 53,6 28,6 0,0 14,3

PUSKESMAS
536 67,9 67,4 52,2 32,6 23,7
Data Imunisasi Puskesmas Puyung 2015
16). Neonatal Resti/Komplikasi yang Ditangani

Tabel.20

17). Cakupan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pra Bayar

Tabel. 21
Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan pra bayar

Jumlah Kunjungan
No. Puskesmas
ASKES Umum BPJS jamsostek Jumlah

1. Puyung 2553 3435 1775 7763

2. Sukarar 46 571 388 1005

3. Barejulat 81 186 1379 1646

4. Gemel 19 1044 571 1634

Puskesmas 2699 5260 4129 12088

 18). Jumlah Posyandu dan Kader
Tabel. 22
Jumlah Posyandu dan Kader
Jumlah Posyandu Jumlah kader
No Desa
Ada Aktif Ada Aktif

1 Puyung 16 16 80 75

2 Sukarara 12 12 60 60

3 Barejulat 12 12 60 50

4 Gemel 8 8 40 40

Jumlah 48 48 240 225

19). Sarana dan Prasarana Puskesmas

Tabel .23
Jumlah pegawai menurut pendidikan dan jenis kepegawaian UPT Puskesmas Puyung
Jumlah/Jenis Kepegawaian
No Jenis Tenaga Pendidikan Jumlah
PNS Sukarela Magang
1 Dokter Umum S1 Kedokteran 1 1 0 0
2 Dokter Gigi S1 Kedokteran Gigi 1 1 0 0
S1 Kep 28 14 5 9
3 Sarjana Kes
S1.Kes-Mas 3 2 0 1
D3 Keperawatan, 25 18 1 6
4 Perawat
SPK 3 3 0 0
5 Bidan D3 Kebidanan 18 7 2 9
DI Kebidanan 2 2 0 0
6 Farmasi D3 Farmasi 1 1 0 0
7 Analis D3 Analis 3 3 0 0
8 SMAK 1 1 0 0
8 Sanitarian S1 Kesling 1 1 0 0
D3 Kesling 1 0 1 0
9 Ka.TU Sarjana 3 1 2 0
SMU 9 6 3 0
9 Supir SMU 1 0 1 0
10 Cleaning Servis SD 2 1 1 0
JUMLAH 87 46 14 27

20). Sarana Posyandu

Sarana Posyandu yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Puyung adalah
sebagai berikut.
Tabel 24.
Data Sarana Posyandu Wilayah Kerja UPT Puskesmas Puyung
No Desa Posyandu Posyandu Posyandu Posyand
Pratama Madya Purnama u
Mandiri
1 Puyung 0 0 0 0
2 Sukarara 0 0 0 0
3 Barejulat 0 0 0 0
4 Gemel 0 0 0 0
Total 0 0 0 0
Sumber : Data Puskesmas

a. Sarana Fisik
UPT Puskesmas Puyung memiliki beberapa ruangan antara lain :
1) Rawat Jalan:
· Ruang Pendaftaran
· Ruang Farmasi dan Gudang Obat
· Poli Umum
· Poli Balita/MTBS
· Poli Gigi dan Mulut
· Poli KIA –KB
· Ruang Bersalin
· Rauang UGD
· Laboratorium
 · Ruang Konseling
2) Rawat Inap
3) Ruang Administrasi :
· Ruang Kepala Puskesmas
· Ruang Tata Usaha
· Ruang Bendahara
· Ruang Program
· Ruang Gizi
· Ruang Sekretariat Akreditasi

b. Sarana Transportasi
1) Kendaraan Roda : Puskesmas Keliling 1 Unit

2) Kendaraan Roda : Sepeda Motor 6 Unit

c. Sarana Sanitasi
1) Sarana Air Bersih : 1 Unit

2) Sambungan PDAM :

3) Toilet Umum untuk pasien umum dan pengunjung : 1 unit

4) Toilet untuk umum pasien bersalin : 1 unit

5) Toilet karyawan : 1 unit

d. Visi organisasi
”Pelayanan Kesehatan di wilayah Puskesmas Puyung menuju Kecamatan Jonggat
Sehat 2020 “

e. Misi organisasi
· Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan
terjangkau.
· Mendorong Kemandirian Masyarakat untuk hidup sehat.
 · Memelihara dan meningkatkan Kesehatan Individu, Keluarga dan masyarakat
beserta Lingkungannya.
· Menggerakkan Pembangunan berwawasan Kesehatan di wilayah kerjanya.
f. Struktur organisasi

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS PUYUNG

 I. Motto

UPTD Puskesmas Puyung melayani dengan SOLAH INGES

m. Tata nilai UPT Puskesmas Puyung adalah “KERJA YANG BAIK ITU
IBADAH”

2. Kebijakan mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Puyung
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk:
1) Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
2) Memberikan pelayanan Bermutu, inovatif, terpercaya, ramah dan
akuntabilitas
3) Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efesien.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.

3. Proses pelayanan
Proses pelayanan UPT Puskesmas Puyung mengacu pada Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). UKP merupakan
pelayanan kesehatan dengan sasaran perorangan di dalam dan di luar gedung,
pelayanan dalam gedung yang dimaksud adalah sebagaimana disampaikan pada
Produk Jasa yang telah dijelasakan pada bagaian gambaran umum UPT Puskesmas
Puyung, sedangkan pelayanan di luar gedung akan berhubungan langsung dengan
UKM jika pelayanan kesehatan yg dilakukan berhubungan dengan kondisi
masyarakat secara umum. UKM merupakan Penyelenggaraan kesehatan dengan
 sasaran masyarakat berbasis program yang komperhensif dari upaya promotif,
prefentif dan rehabilitasi dengan porsi terbanyak

a. Jenis Layanan di dalam gedung Puskesmas :

1) Pelayanan Poli Umum,
2) Pelayanan Poli Gigi,
3) Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta
Immunisasi,
4) Konseling
5) Pelayanan Obat,
6) Laboratorium
7) Persalinan
8) UGD
9) Rawat Inap
b. Jenis layanan di luar gedung Puskesmas :
1) Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS),
2) Promosi Kesehatan,
3) Posyandu Balita,
4) Posbindu

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi puskesmas. Seluruh karyawan dan jajaran UPT Puskesmas Puyung
pada bulan mei 2015 membuat komitmen bersama untuk menyusun sebuah Pedoman
Mutu yang berlandaskan pada elemen penilaian akreditasi Puskesmas.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
 pelayanan klinis.

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah dan definisi

Efektiftas : Suatu kondisi yang menunjukkan tercapainya rencana
kegiatan pelayanan di UPT Puskesmas Puyung

Efisiensi : Ukuran tingkat penggunaan Sumber daya dalam suatu

proses kegiatan pelayanan UPT Puskesmas Puyung

Dokumen Mutu : Merupakan dokumen-dokumen yang terdiri dari

PedomanMutu, Lampiran Pedomanmutu, Prosedur Mutu,
Instruksi kerja, dan formulir.

Dokumen Eksternal : Kumpulan dari Peraturan-peraturan Pemerintah, Peraturan

Puskesmas, peraturan terkait lainnya, literature, dll

Kepuasan Pelanggan : Suatu tingkat perasaan pelanggan yang timbul sebagai

akibat dari kinerja layanan UPT Puskesmas Puyung yang
diperoleh setelah pasien membandingkannya dengan apa
yang diharapkannya.

Pelanggan : Orang atau sekelompok orang yang membutuhkan

pelayanan dari UPT Puskesmas Puyung

Kebijakan Mutu : Suatu kebijakan yang dibuat sebagai bentuk dari

komitmen seluruh staf UPT Puskesmas Puyung terhadap
mutu pelayanan di UPT Puskesmas Puyung

Koreksi : Suatu upaya perbaikan yang dilakukan seluruh staf UPT

Puskesmas Puyung dalam rangka meningkatkan
pelayanan kesehatan guna mendapatkan kepuasan
 sasaran.Bentuk kegiatan koreksi adalah tindakan korektif
dan preventif.

PedomanMutu : Suatu pedoman yang disusun sebagi upayadalam

mempertahankan, dan meningkatkan mutu pelayanan
UPT Puskesmas Puyung

Perencanaan Mutu : Suatu rencana yang dibuat guna melakukan kegiatan

pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Puyung

Proses : Suatu kegiatan dari perencanaan sampai dengan tindak

lanjut hasil evaluasi.

Prasarana : Fasilitas penunjang sarana yang digunakan dalam rangka

pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Puyung

Rekaman Mutu : Merupakan catatatan yang dibuat sebagai bukti rekaman

kegiatan yang dilakukan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

Sasaran Mutu : Target yang dibuat untuk meningkatkan mutu kinerja UPT
Puskesmas Puyung

Pelanggan : Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan UPT

Puskesmas Puyung sesuai dengan ruang lingkup
pelayanan UPT Puskesmas Puyung

Sistem Manajemen Mutu : Suatu sistem manajemen yang berlaku di UPT Puskesmas
Puyung yang mengacupada standarisasi berdasarkan pada
elemen penilaian akreditasi.

Tindakan Preventif : Suatu tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan akar

penyebab masalah yang bersifat potensial sehingga dapat
mencegah ketidaksesuaian terjadi.

Tindakan Korektif : Suatu tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan akar

penyebab masalah agar ketidaksesuaian tersebut tidak
terulang.

Penanggung Jawab Mutu : Orang yang ditunjuk secara resmi oleh Manajemen
 Puncak dalam hal ini adalah Kepala UPT Puskesmas
Puyung yang bertanggung jawab untuk menerapkan,
memelihara serta mengembangkan system manajemen
mutu

Supplier : Personil atau UPT Puskesmas Puyung yang memiliki

kemampuan atau kompetensi untuk memasok barang dan
jasa kepada UPT Puskesmas Puyung

Audit Internal : Suatu kegiatan untuk memastikan keefektifan penerapan

Sistem Manajemen Mutu dan sebagai sarana untuk
perbaikan yang berkesinambungan.

Lead Auditor : Ketua tim Auditor yang bertanggung jawab untuk

mengkoordinasi, memimpin dan mengambil keputusan
dalam pelaksanaan Auditi Internal.

Audite : Bagian atau personil yang akan diaudit.

Auditor : Personil yang memiliki kompetensi sesuai dengan criteria

yang telah ditetapkan untuk melaksanakan proses audit
dan telah lulus mengikuti pelatihan Audit.

Opening Meeting : Rapat pembukaan audit yang dipimpin oleh Lead Auditor
dan dihadiri oleh Auditee untuk membahas agenda
pelaksanaan Audit Internal.

Closing meeting : Rapat pentupan yang dipimpin oleh Lead Auditor dan
dihadiri oleh Auditee untuk membahas temuan
ketidaksesuaian dan kesimpulan Audit yang didapatkan
selama pelaksanaan Audit.

II.
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan umum
UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu dan akan meningkatkan secara terus menerus
 keefektifannya sesuai dengan persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas.
Sebagai bukti implementasinya, maka UPT Puskesmas Puyung telah :
1. Mengidentifikasi proses-proses yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu serta
aplikasinya ke seluruh bagian Puskesmas.
2. Menentukan urutan dan interaksi dari proses-proses tersebut.
3. Menentukan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa
pelaksanaan dan pengendalian dari proses-proses ini berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung pelaksanaan dan pemantauan proses-proses tersebut.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses.
6. Menerapkan tindakan yang perlu untuk mencapai hasil yang direncanakan dan
perbaikan berkesinambung dari proses terkait.
Hal tersebut di atas digambarkan dalam PROSEDUR, INTRUKSI KERJA, TATA
NILAI DAN REKAMAN/ CATATAN terkait. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/sasaran/pasien, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
· Dokumen level 1 : Kebijakan (Internal dan eksternal UPT
Puskesmas Puyung
· Dokumen level 2 : Pedoman Mutu UPT Puskesmas Puyung
 · Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional
· Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.dsb
UPT Puskesmas Puyung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara dokumen sistem
manajemen sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas yang dilakukan terpusat oleh
petugas pengendali dokumen . Dokumentasi Sistem Menajemen Mutu yang dipergunakan
terdiri atas :
- Kebijakan Mutu
- PedomanMutu
- Lampiran meliputi : Struktur UPT Puskesmas Puyung, Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutu
- Rencana Mutu
- Prosedur Mutu
- SOP
- Formulir dan Rekaman
- Dokumen pendukung lainnya seperti : Spesifikasi Pekerjaan, Surat Keputusan,
Perjanjian Kerjasama, dsb.

C. Pengendalian rekam implementasi

Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan serta memelihara Rekaman
Mutu untuk menunjukan kesesuaian dan bukti pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat,penanggung jawab upaya kesehatan perorangan, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab dan berkomitmen:
 1. Untuk menerapkan, mendukung, memonitor dan meninjau secara terus menerus seluruh
persyaratan yang ada pada Pedoman mutu ini.
2. Selalu menghasilkan kualitas pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
3. Untuk menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan
Puskesmas serta meningkatkan sumber daya manusia yang ada.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Puyung dilakukan dengan berfokus
pada sasaran/pasien. Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien,perencanaan penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan, dan mekanismenya melalui 2 cara antara lain:
1. Secara langsung (survey, tatap muka dalam kegiatan koordinasi dan pertemuan)
2. Tidak langsung (kotak saran, kotak kepuasan dan sms)
UPT Puskesmas Puyung juga telah mengkomunikasikan kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien kepada seluruh petugas UPT Puskesmas Puyung terkait melalui lokakarya
mini rutin, forum MUTU, forum UKM dan forum UKP.

C. Kebijakan mutu
UPT Puskesmas Puyung memiliki kebijakan mutu yang diatur dalam Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Puyung nomor :076/PKM-PYG/Kep/VI/2016 Adapun Kebijakan
Mutu UPT Puskesmas Puyung adalah :
1. Kepala UPT Puskesmas Puyung dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan,monitoring dan evaluasi.
2. Pimpinan UPT Puskesmas Puyung wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran UPT
Puskesmas Puyung.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Puyung dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan
kekritisan, resiko tinggi dan kecendrungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan keluaran yang diharapkan/outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perencanaan system, rancang ulang system untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian yang
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera , dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuik didalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas dan perencanaan
Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
 kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari prfesi maupun panduan panduan dari
kementrian kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keerampilan yang ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan system pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien /keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan potensial bermasalah , maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
a. Pencapaian 6 keselamatan pasien.
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Loket
d. Pelayanan Gawat Darurat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan loket
7. Peningkatan mutu pelayanan UGD
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, wewenang

Didalam struktur organisasi UPT Puskesmas Puyung sebagaimana dijelaskan dalam
bagan organisasi dan Tata Kerja berdasarkan pada PERMENKES 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Didalam PERMENKES ini menyatakan dengan jelas hubungan tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang antar fungsi atau bagian yang saling terkait dan saling
berpengaruh terhadap mutu Puskesmas.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung Jawab Mutu yang bertanggung
jawabuntuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
4. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini, pertemuan, diskusi, sms,
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi (banner, vinil, brosur dll)

G. Komunikasi internal
UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan proses komunikasi yang sesuai di
Puskesmas, dimana komunikasi tersebut digunakan untuk mendukung efektifitas Sistem
Manajemen Mutu yang bertujuan untuk memeberikan informasi mengenai Kebijakan
Mutu, Sasaran Mutu dan informasi terkait lainnya yang berhubungan dengan kegiatan
 pelayanan Puskesmas.
UPT Puskesmas Puyung menetapkan komunikasi internal yang dilakukan antara lain
berupa : papan pengumuman, surat keputusan, lokakarya mini, briefing di saat apel pagi
atau apel siang.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum :
UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan untuk meninjau Sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan di Puskesmas, melalui rapat tinjauan manajemen yang dilakukan minimal
dua kali dalam setahun. UPT Puskesmas Puyung dalam upaya meningkatkan mutu telah
menetapkan bahwa masalah yang berkaitan dengan mutu pelayanan di UPT Puskesmas
Puyung akan dianalisa dan dibahas di forum mutu oleh tim manajemen mutu, kemudian
hasil forum mutu berupa rekomendasi tindak lanjut sampai dengan penanggung jawabnya
akan disampaikan oleh penanggung jawab mutu dalam lokakarya mini rutin.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

Rapat tinjauan manajemen (RTM) diarahkan utuk mendapatkan masukan tentang :
1. Hasil audit
2. Umpan balik sasaran/pasien
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/sistem pelayanan
9. Rekomendasi untuk peningkatan.

C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan sasaran/pasien, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
 dilakukan.Hal-hal tersebut diatas diatur dalam PROSEDUR TINJAUAN MANAJEMEN.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas telah menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: sumber daya
untuk penyelengaraan UKM maupun penyelenggaran UKP dapat dilihat pada lampiran.

B. Manajemen sumber daya manusia

Secara Umum : UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan Kriteria kompetensi
berdasarkan pada pendidikan, keahlian dan pengalaman yang dituangkan dalam MATRIKS
KOMPETENSI
Kompetensi dan Pelatihan: UPT Puskesmas Puyung dalam rangka memenuhi kebutuhan
untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia sebagai penunjang peningkatan kualitas
pelayanan seperti dalam Prosedur Mutu Pelatihan. Maka kebijakan yang ditetapkan
meliputi:
1. Menetapkan kompetensi personil yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan yang
mempengaruhi mutu pelayanan.
2. Mengajukan program pelatihan sesuai dengan kompetensi yang diperlukan kepada
Kepala Tata Usaha di Puskesmas.
3. Memastikan bahwa seluruh personil sadar akan pentingnya tugas dan tanggung jawab
mereka yang berperan dalam pencapaian Sasaran Mutu.
4. Masing-masing bagian terkait menyimpan dengan baik memelihara rekaman mutu
pendidikan pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

C. Infrastruktur
UPT Puskesmas Puyung menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran/pasien yaitu berupa :
1. Gedung pelayanan yang cukup luas,
2. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain : penerangan,
 tempat cuci tangan, meja kursi, perangkat komputer, dsb.
3. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, tv, dan toilet bagi para
pelanggan maupun pengantar.
4. Peralatan ukur antara lain: timbangan, pengukur temperatur, pengukur tekanan darah,
dsb.
5. Pelayanan pendukung (Instalasi Laboratorium Klinik, Farmasi, Pemeliharaan Sarana).
6. Sarana transportasi & komunikasi : ambulance, telepon dan sebagainya.

D. Lingkungan kerja
UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan pengelolaan lingkungan kerja meliputi
antara lain : penjagaan kebersihan ruangan dan lingkungan, penjagaan keamanan dsb yang
diperlukan sebagai penunjang pelayanan kepada sasaran/pasien. Hal ini dituangkan dalam
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang jadual kegiatan pelaksanaan tenaga
kebersihan/cleaning service.

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Dalam perencanaannya dilakukan secara terpadu yaitu perencanaan yang disusun
dibawah manajemen puskesmas. Penetapan rencana, pengembangan dan proses proses
yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan UKM harus sesuai dengan :
a. Sasaran Mutu dan prosedur –prosedur yang telah ditetapkan.
b. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya yang
spesifik untuk pelayanan.

c. Rekaman mutu yang dibutuhkan untuk menunjukan bukti bahwa proses kegiatan dan
hasil pelayanan telah memenuhi kebutuhan, harapan sasaran/ pasien.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
UPT Puskesmas Puyung telah menentukan persyaratan yang terkait dengan
 pelayanan kepada sasaran/pasien antara lain:
1) Kebutuhan dan harapan sasaran/pasien meliputi :
- Adanya jadual kegiatan program
- Adanya tenaga kesehatan yang spesifik dan berkompeten sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan program.
- Adanya Kerangka Acuan setiap kegiatan yang akan diberikan pada sasaran.
- Adanya Standar Operasional Prosedur setiap kegiatan yang dianggap
memerlukan.
2) Persyaratan peraturan dan perundangan yang berkaitan dengan kegiatan
operasional yang ditetapkan secara internal Puskesmas.
3) Tata nilai UPT Puskesmas Puyung

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas dalam melakukan peninjauan persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan, untuk memastikan
1) Persyaratan pelayanan telah didefinisikan
2) Mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas dalam menerapkan klausal ini telah menetapkan pengaturan untuk
komunikasi dengan sasaran melalui :
1) Kotak saran dan sms : Saran penyampaian keluhan/pengaduan
2) Pertemuan : Pertemuan rutin UKM. Untuk Tindak lanjut dari pertemuan rutin
dilakukan pertemuan untuk mensosialisasi keputusan dari forum UKM dalam
media lokakarya mini dan pertemuan lintas sektor.
3) Survey : Melalui penyebaran kuisioner untuk mendapatkan umpan balik dari
sasaran akan dikumpulkan oleh Petugas yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
(Umpan balik ini akan menjadi agenda bahasan dalam Rapat Tinjauan
Manajemen/RTM)

3. Pembelian
 Pembelian barang yang berkaitan dengan UKM masuk dalam inventaris puskesmas
yang ruang lingkup meliputi: Perencanaan, pengadaan, distribusi, maintenance
(pemeliharaan).

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian/monitoring proses penyelenggaraan upaya melalui :
1) Rencana bulanan.
2) Persiapan pra pelaksanaan pengendalian melalui kerangka acuan, sop,surat
koordinasi didalamnya ada evaluasi kejelasan informasi yang akan dilakukan,
daftar hadir peserta.
3) Pelaksanaan kegiatan :
Kegiatan berupa pertemuan atau pengendalian melalui laporan pelaksanaan,
dokumentasi, hasil kegiatan berupa : rencana tindak lanjut/kesepakatan /hasil
capaian, evaluasi) jadwal, pertemuan bulanan UKM, lokakarya mini.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan kegiatan UKM melalui evaluasi kegiatan pelaksana
program dengan kesesuaian jadwal.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Dalam setiap kegiatan UKM baik dalam bentuk kegiatan pelayanan dan pertemuan
ada tata nilai yang harus dipenuhi. (terlampir)
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak dan kewajiban sasaran dibuat dalam bentuk brosur dan diletakkan pada tempat
yang terlihat oleh sasaran.

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
UPT Puskesmas Puyung telah merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan yang diperlukan untuk menunjukan
ketidak sesuaian pelayanan UKM dengan standar yang telah ditetapkan (SPM).
b. Pemantauan dan pengukuran
UPT Puskesmas Puyung telah melakukan pemantauan dan pengukaran pelayanan
UKM melalui :
1) Kepuasan pelanggan
Pengukuran untuk kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh Tim Mutu
UPT Puskesmas Puyung. Selama melakukan Survey Kepuasan Pelanggam
UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan SOP SURVEY KEPUASAN
PELANGGAN. Hasil analisa dari survey kepuasan pelanggan yang telah
dilakukan tersebut disampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas Puyung
untuk ditindak lanjuti perbaikan maupun pencegahannya dengan berdasarkan
pada Prosedur Mutu Tindakan Korektif dan Preventif. Selanjutnya akan
diinformasikan ke sasaran melalui papan informasi.
2) Audit internal
UPT Puskesmas Puyung melakukan audit internal pada periode yang telah
direncanakan yaitu 2 kali dalam setahun. Penanggung Jawab Mutu
menentapkan bahwa tujuan dari pelaksanaan Audit Internal adalah untuk
memastikan bahwa penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai akreditasi
Puskesmas. Pelaksanaan Audite Internal dilakukan berdasarkan pada SOP
AUDIT INTERNAL. Pelaporan hasil audit menggunakan form yang telah
dibuat oleh Tim Manajemen Mutu.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
UPT Puskesmas Puyung telah menerapkan metode pamantauan dengan
pengukuran proses melalui ketepatan pelaksanaan berdasarkan SOP dan kerangka
acuan pelaksanaan kegiatan UKM.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan melalui monitoring kegiatan
yang dilakukan setiap tiga bulan dan dibahas dalam forum UKM.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

UPT Puskesmas Puyung telah menetapkan bahwa produk UKM yang tidak sesuai
 dan keluhan pelanggan dikendalikan dan diselesaikan melalui proses pengendalian
yang tertuang dalam Prosedur Pengendalian Produk yang Tidak Sesuai dan Keluhan
Pelanggan.
d. Analisis data
UPT Puskesmas Puyung telah menentukan, mengumpulkan dan menganalisa data
yang sesuai untuk menunjukan kesesuaian dan efektifitasnya dari kegiatan UKM.
Analisa data ini mencakup kepuasan pasien, keluhan pasien, pencapaian sasaran
mutu Berdasarkan analisa monitoring dan analisa capaian selanjutnya akan
digunakan sebagai dasar dalam pelaksanaan korektif pada pelayanan UKM.
e. Peningkatan berkelanjutan
UPT Puskesmas Puyung menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen secara
terus sebagai upaya dalam melakukan peningkatan berkelanjutan.
f. Tindakan korektif
Tindakan ini merupakan upaya yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Puyung dalam
melakukan tindakan perbaikan dan pecegahan terhadap ketidak sesuaian pelayanan
UKM dan memastikan adanya peninjauan terhadap hasil perbaikan tersebut guna
memastikan efektifitasnya. Tindakan korektif yang dimaksud dilakukan sesuai
dengan SOP Tindakan korektif. Prosedur yang dimaksud secara umum mencakup :

1. Meninjau ketidak sesuaian termasuk keluhan konsumen.

2. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3. Memutuskan tindak lanjut yang akan dilakukan.

g. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Tim UKM UPT
Puskesmas Puyung dalam mencegah ketidaksesuaian hasil pelayanan terhadap sasarn
(masyarakat). Dalam mekanismenya tindakan preventif mengacu pada SOP tindakan
preventif. Di UPT Puskesmas Puyung tindakan preventif pada pelayanan UKM
dilakukan disetiap tahap kegiatan dari persiapan sampai dengan monitoring dan
 evaluasi.

B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis yang disusun oleh Tim UKP UPT Puskesmas
Puyung. Berdasarkan survey kepuasan pasien tentang UKP, analisa sumber daya (orang
dan sistem).

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Sasaran UKP adalah peserta BPJS yang terdaftar di UPT Puskesmas Puyung, penduduk
Kab.Lombok Tengah yg tdk memiliki asuransi kesehatan. Penduduk luar Kab.Lombok
Tengah yg ingin mendapatkan pelayanan akan dikenakan biaya sesuai dengan Perda no
8 tahun 2014 mengenai tarif retribusi layanan puskesmas.

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Puskesmas telah menetapkan suatu pengendalian proses pembelian untuk
menunjang kegiatan realisasi proses, yaitu dengan telah ditunjuknya seorang
pengelola kontrak oleh Kepala Puskesmas dan tertuang dalah surat keputusan
Kepala Puskesmas No.042/PKM-PYG/Kep/I/2016 Puskesmas melakukan seleksi
dan evaluasi supplier yang dilakukan oleh Pengelola Kontrak.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas dalam melakukan verifikasi terhadap kualitas barang dan bahan
pendukung lainnya yang digunakan telah menetapkan pengelola kontrak untuk
melakukan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Dalam penyediaan barang, Puskesmas telah melakukan kontrak dengan pihak
 ketiga yang tertuang dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kontrak
dengan Pihak Ketiga.

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas telah merencanakan dan melaksanakan pelayanan yang dikendalikan
sesuai dengan kondisi :
1. Ketersediaan informasi yang menggambarkan karakterisitk pelayanan yang
ditempatkan pada lokasi-lokasi yang mudah dilihat.
2. Ketersediaan SOP dengan metode kerja pada masing-masing ruangan.
3. Penggunaan peralatan yang sesuai di setiap ruangan
4. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pemantauan dan pengukuran, dalam
bentuk kartu inventaris ruangan yang ada di setiap ruangan
5. Penerapan pemantauan dan pengukuran selama proses pelayanan klinis yang
dituangkan dalam rekam medis.
b. Audit dengan survey
Audit internal dalam kegiatan pelayanan klinis dilakukan sebagai alat yang
digunakan dalam memastikan pelayanan klinis telah berjalan sesuai sistem
manajemen mutu. Untuk proses pelaksanaan Audit di atur dalam SOP AUDIT
INTERNAL, yang dilakukan oleh Tim Audit Internal
c. Identifikasi dan ketelusuran layanan klinis
Puskesmas melakukan identifikasi terhadap pelayanan yang diberikan sehingga
dapat ditelusuri. Hal ini dituangkan dari data Status/Rekam Medis mulai saat
proses pendaftaran, selama proses pelayanan oleh Tim Medis dan Paramedis .
Hal tersebut untuk memastikan bahwa dokumen hasil pelayanan terhadap
sasaran/pasien memiliki identifikasi yang memadai , sehingga memudahkan
pencarian/penelusuran.
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien pelayanan klinis di UPT Puskesmas Puyung
dipublikasikan dalam bentuk banner, dan diletakkan di tempat yang dapat
terlihat oleh pasien.
 e. Pemeliharaan barang milik pasien (spesiemen, rekam medis, dsb)
UPT Puskesmas Puyung untuk tahun 2015 udah melakukan pemeliharaan
barang milik pasien

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Manajemen risiko dan keselamatan pasien pada UPT Puskesmas Puyung fokus
pada ketepatan dalam pemberian rekam medis pasien dan ketepatan mengikuti
instruksi dokter dalam pemberian injeksi antibiotik di rawat IGD dan
Persalinan, ketepatan dalam menjalankan Standar Operasional Prosedur.

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indicator klinis dilakukan 6 bulan sekali oleh Tim Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien melaui audite internal berdasarkan indikator klinis yang telah
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penyusunan Indikator
Mutu Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Keselamatan pasien merupakan salah satu sasaran mutu klinis yang berfokus pada
ketepatan pemberian rekam medis pasien dan ketepatan mengikuti instruksi dokter
dalam kejadian infeksi pasca tindakan di UGD dan Persalinan.

Penilaian dilakukan melaui analisa laporan hasil pengukuran indikator klinis yang
dilakukan oleh medis dan paramedis. Adapun pengukuran pencapaian sasaran
keselamatan pasien dijelaskan pada lampiran SK keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan keselamatan pasien akan disampaikan ke koordinator pelaporan insiden
sesuai dengan SK kejadian tidak diinginkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),
kejadian potensi cedera (KPC) (laporan ada di bab 9)

d. Analisis dan tindak lanjut

Analisa dan tindak lanjut tertuang dalam laporan evaluasi dan tindak lanjut yang
dilaporkan setiap bulannya oleh koordinator sasaran keselamatan dan insiden
e. Penerapan manajemen resiko
Diatur di dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Penerapan Manajemen
Resiko.
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Puskesmas Mataram telah merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan yang diperlukan untuk menunjukan
ketidaksesuaian pelayanan UKP dengan standar yang telah ditetapkan.
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pasien diukur dan dipantau melalui survey dengan mekanisme
survey dilakukan dua kali setahun selanjutnya laporan dibuat oleh Penanggung
Jawab Manajemen Survey dan akan dibawa ke forum Mutu untuk dibahas hasil
analisa laporan yang telah dibuat oleh Penanggung Jawab Survey, selanjutnya
akan dihasilkan rekomendasi tindak lanjut serta target pelaksanaan tindak
lanjut.
b) Audit internal
Audit Internal pada pelayanan UKP merupakan bentuk dari monitoring yang
dilaksakana terjadual oleh tim manajemen mutu yang sekaligus bertindak
sebagai Tim Auditor.
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Dilakukan satu kali dalam setahun oleh Tim PKP dengan mekanisme dari
proses persiapan data, menganalisa data hasil kegiatan UKP, sampai dengan
keluar angka kinerja UKP.

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Dilakukan satu kali dalam sebulan melalui forum UKP, hasil atau rekomendasi
tindak lanjut dari hasil pemantauan dan pengukuran proses kinerja UKP akan
dibawa ke lokakarya mini rutin bulanan.

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai, maka tim manajemen mutu layanan
klinis akan melakukan evaluasi dan moniting setiap bulannya.
4) Analisis data
Analisa data melalui pengukuran dan pemantaun pelayanan klinis didasarkan
pada data kunjungan UKP baik rawat jalan maupun rawat inap.
5) Peningkatan berkelanjutan
UPT Puskesmas Puyung melakukan peningkatan berkelanjutan melalui
mekanisme evaluasi dan monitoring berfukus pada sasaram mutu layanan klinis,
seperti yang ada dalam sasaran mutu terlampir.
6) Tindakan korektif
Tindakan yang dilakukan sebagi upaya dalam mencari sumber masalah dan
penyebab ketidaksesuai yang terjadi pada layanan klinis. Mekanisme diawali dari
laporan ketidaksesuaian oleh penanggung jawab mutu UKP kepada Penanggung
Jawab Mutu, laporan akan dianlisa melalui proses Audit internal, hasil audit
dibawa dalam forum mutu sehingga diperoleh rekomendasi tindak lajut, hasilnya
akan dilaporkan oleh Penanggung Jawab Mutu kepada Kepala Puskesmas.
7) Tindakan preventif
Tindakan yang dilakukan sebagai upaya pencegahan agar tidak terjadi
ketidaksesuai melalui mekanisme Audit Internal sesuai dengan rencana kerja tim
Audit.Selanjutnya mekanisme penyelesaiannya sama dengan tindakan korektif

VII. Penutup
Pedoman mutu layanan klinis disusun sebagai bentuk upaya penerapan manajemen mutu pada
layanan klinis dengan harapan semua hasil layanan dapat memuaskan pasien, sesuai dengan
visi misi dan tata nilai yang berlaku di UPT Puskesmas Puyung.