8

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI CIREBON

NOMOR :
TANGGAL :

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN PADA PUSKESMAS JEMARAS

Petunjuk pengisian tabel :

1. Identifikasi jenis layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas
2. Identifikasi indikator dan Standar Standar Pelayanan Minimal Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) sesuai data Puskesmas
3. Hitung pencapaian awal saat ini
4. Tentukan rencana pencapaian selama 5 tahun untuk masing-masing indikator
5. Isi penanggunjawab atas masing-masing indikator (diisi dengan nama jabatan pada struktur organisasi bukan nama pananggung
jawab)

Penanggung
Jenis Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
I II III IV V
1 Pelayanan 1. Kemampuan 100 % 0
Gawat Darurat menangani life
saving
2. Pemberi 100 % - ATLS =
pelayanan Advance
kegawat- Trauma Life
daruratan Support
bersertifikas - BTLS =
 9

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
(ATLS/ BTLS/ Basic
ACLS/ PPGD/ Trauma Life
GELS) yang Support
masih berlaku - ACLS =
Advance
Cardiac Life
Support
- PPGD =
Pertolongan
Pertama
Gawat
Darurat
- GELS =
General
Emergency
Life Support
3. Jam buka 6 Jam 6 6 6 6 6 6 dokterr
pelayanan puskesmas
gawat darurat
4. Waktu tanggap ≤ 5 menit dilayani ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 dokterr
pelayanan setelah pasien datang puskesmas
dokter di Gawat
Darurat
5. Tidak adanya 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
keharusan
membayar uang
muka
 10

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
6. Kepuasan ≥ 70 % 92,2% 93 % 94 % 95 % 98 % 100 %
pasien
2 Pelayanan 1. Pemberi 100 % Dokter
Rawat Jalan Pelayanan di
Poliklinik
2. Pemberi 100 % Bidan terlatih 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Bidkoor
Pelayanan di
KIA
3. Jam buka 08.00 s/d 13.00 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pelayanan setiap hari kerja
dengan Kecuali Jum’at :
08.00 – 11.00
ketentuan
4. Kepatuhan hand 100 %
hygiene
5. Waktu tunggu ≤ 30 menit ≤ 30 menit ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30
rawat jalan menit menit menit menit menit
6. Penanganan 100 % - TBC =
Diagnosis TB Tuberkulosis
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
7. Pasien Rawat 100 % - DOTS =
Jalan TB yang Directly
ditangani Observed
dengan strategi Treatment
DOTS Shortcourse
 11

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab

Pengobatan
TBC yang
diawasi
secara
langsung
dalam jangka
“pendek”
8. Peresepan obat 100 %
sesuai
formularium
9. Pencatatan dan 100 %
pelaporan TB di
Puskesmas
10. Kepuasan ≥ 90 %
pasien
3 Pelayanan 1. Pemberi 100 % Dokter
Rawat Inap pelayanan
2. Tempat tidur 100 %
dengan
pengaman
3. Kamar mandi 100 %
dengan
pengaman
pegangan
tangan
 12

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
4. Dokter 100 %
penanggung
jawab pasien
rawat inap
5. Jam visite 08.00 s/d 14.00
dokter
6. Kepatuhan hand 100 %
hygiene
7. Tidak adanya 100 %
kejadian pasien
jatuh
8. Kejadian pulang ≤5%
sebelum
dinyatakan
sembuh
9. Kematian ≤ 0,24 %
pasien ≥ 48 jam
10. Kepuasan ≥ 90 %
Pasien
4 Persalinan 1. Pemberi Dokter umum atau
pelayanan Bidan terlatih
persalinan
normal
2. Adanya Tim Tim PONED terlatih - PONED =
PONED Pelayanan
Obstetri
 13

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
Neonatus
Esensial
Dasar
3. Pelayanan 100 %
kontrasepsi oleh
dokter umum
atau bidan
terlatih
4. Kepatuhan hand 100 %
hygiene
5. Kematian ibu 0%
karena
persalinan
6. Kepuasan ≥ 80 %
pasien
5 Pelayanan 1. Fasilitas dan Tersedianya ruang,
Laboratorium peralatan mesin, dan peralatan
Sederhana 2. Waktu tunggu ≤ 120 menit
hasil pelayanan
laboratorium
3. Tidak adanya 100 %
kejadian
tertukar
specimen
4. Kemampuan Elisa Tes
memeriksa
 14

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
HIV-AIDS
5. Kemampuan Tersedianya tenaga,
Mikroskopis TB peralatan, dan reagen
Paru
6. Tidak adanya 100 %
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
7. Kesesuaian 100 %
hasil
pemeriksaan
baku mutu
eksternal
8. Kepuasan ≥ 80 %
pasien
6 Pelayanan 1. Pemberi Tersedia Tenaga
Farmasi pelayanan Apoteker
farmasi
2. Fasilitas dan Tersedia ruang dan
peralatan peralatan
pelayanan
farmasi
3. Ketersediaan Tersedia dan updated
formularium paling lama 3 tahun
4. Waktu tunggu ≤ 30 menit
 15

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
pelayanan obat
jadi
5. Waktu tunggu ≤ 60 menit
pelayanan obat
racikan
6. Tidak adanya 100 %
kejadian salah
pemberian obat
7. Kepuasan ≥ 80 %
pasien
7 Pelayanan Gizi 1. Pemberi 100 % ahli gizi
pelayanan gizi
2. Ketersediaan Tersedia
pelayanan
konsultasi gizi
3. Kepuasan ≥ 80 %
pelanggan
8 Pelayanan 1. Ketersediaan Tersedia
pasien pelayanan untuk
keluarga keluarga miskin
miskin 2. Adanya Ada
kebijakan untuk
pelayanan
keluarga miskin
3. Waktu tunggu ≤ 15 menit
verifikasi
 16

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
kepesertaan
pasien keluarga
miskin
4. Tidak adanya 100 %
biaya tambahan
yang ditagihkan
pada keluarga
miskin
5. Semua pasien 100 %
keluarga miskin
yang dilayani
6. Kepuasan ≥ 80 %
pasien
9 Pelayanan 1. Pemberi Tersedia tenaga ahli
rekam medik pelayanan rekam medis
rekam medis
2. Waktu ≤ 10 menit
penyediaan
dokumen rekam
medis rawat
jalan
3. Waktu ≤ 15 menit
penyediaan
dokumen rekam
medik
pelayanan rawat
 17

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
inap
4. Kelengkapan 100 %
pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
5. Kelengkapan 100 %
Informed
Concent setelah
mendapatkan
informasi yang
jelas
6. Kepuasan ≥ 80 %
pelanggan
10 Pengelolaan 1. Adanya Ada
limbah penanggung
jawab pengelola
limbah
Puskesmas
2. Ketersediaan Tersedia ruang,
fasilitas dan mesin, perlengkapan
peralatan dan peralatan
pengelolaan
limbah
Puskesmas:
padat, cair
 18

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
3. Pengelolaan Tersedia ruang,
limbah cair mesin, perlengkapan
dan peralatan
4. Pengelolaan Tersedia ruang,
limbah padat mesin, perlengkapan
dan peralatan
5. Baku mutu a. BOD < 30 mg/l
limbah cair b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
11 Administrasi 1. Kelengkapan ≥ 90 %
dan pengisian
Manajemen jabatan sesuai
persyaratan
jabatan dalam
struktur
organisasi
2. Adanya Ada
peraturan
internal
3. Adanya Ada
peraturan
karyawan
4. Adanya daftar Ada
urutan
kepangkatan
karyawan
5. Adanya Ada
 19

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
perencanaan
strategi bisnis
6. Adanya Ada
perencanaan
pengembangan
SDM
7. Tindak lanjut 100 %
penyelesaian
hasil pertemuan
8. Ketepatan 100 %
waktu
pengusulan
kenaikan
pangkat
9. Ketepatan 100 %
waktu
pengurusan gaji
berkala
10. Pelaksanaan ≥ 90 %
rencana
pengembangan
SDM
11. Ketepatan ≤ 2 jam
waktu
pemberian
informasi
 20

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
tagihan pasien
rawat inap
12. Cost recovery ≥ 60 %
13. Kelengkapan 100 %
pelaporan
akuntabilitas
kinerja
14. Karyawan ≥ 60 %
mendapat
pelatihan
minimal 20 jam/
tahun
15. Ketepatan 100 %
waktu
pemberian
insentif sesuai
kesepakatan
waktu
12 Pelayanan 1. Ketersediaan 24 jam
ambulans dan pelayanan
mobil jenazah ambulans dan
mobil jenazah
2. Penyedia Supir ambulans
pelayanan terlatih
ambulans dan
mobil jenazah
 21

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
3. Ketersediaan Mobil ambulans dan
mobil ambulans mobil jenazah
dan mobil terpisah
jenazah
4. Kecepatan ≤ 30 menit
memberikan
pelayanan
ambulans/
mobil jenazah
5. Waktu tanggap ≤ 30 menit
pelayanan
ambulans
kepada
masyarakat
yang
membutuhkan
6. Tidak terjadinya 100 %
kecelakaan
ambulans/
mobil jenazah
yang
menyebabkan
kecacatan/
kematian
7. Kepuasan ≥ 80 %
pelanggan
 22

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
13 Pelayanan 1. Ketersediaan Tersedia
laundry pelayanan
laundry
2. Adanya Ada SK Kepala
penanggung Puskesmas
jawab
pelayanan
laundry
3. Ketersediaan Tersedia
fasilitas dan
peralatan
laundry
4. Ketepatan 100 %
waktu
penyediaan
linen untuk
ruang rawat
inap dan ruang
pelayanan
5. Ketepatan 100 %
pengelolaan
linen infeksius
6. Ketersediaan 2, 5 – 3 set x jumlah
linen tempat tidur
7. Ketersediaan 100 %
linen steril
 23

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
untuk kamar
operasi
14 Pemeliharaan 1. Adanya SK Kepala
penanggung Puskesmas
jawab sarana
pelayanan
2. Ketersediaan Tersedia
bengkel kerja
3. Waktu tanggap ≥ 80 %
kerusakan alat ≤
15 menit
4. Ketepatan 100 %
waktu
pemeliharaan
alat sesuai
jadwal
pemeliharaan
5. Ketepatan 100 %
waktu kalibrasi
alat
6. Alat ukur dan 100 %
alat
laboratorium
yang di
kalibrasi tepat
waktu
 24

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
15 Pencegahan 1. Adanya anggota Anggota Tim PPI - PPI =
dan tim PPI yang yang terlatih 75 % Pencegahan
pengendalian terlatih &
infeksi penanggulan
gan infeksi
2. Ketersediaan ≥ 60 % - APD = Alat
APD Pelindung
Diri
3. Rencana Ada
program PPI
4. Pelaksanaan 100 %
program PPI
sesuai rencana
5. Penggunaan 100 %
APD saat
melaksanakan
tugas
6. Kegiatan ≥ 75 %
pencatatan dan
pelaporan
infeksi
nosokomial/
health care
associated
infection (HAI)
di Puskesmas
 25

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
16 Pelayanan 1. Petugas 100 %
Keamanan keamanan
bersertifikat
pengamanan
2. Sistem Ada
pengamanan
3. Petugas Setiap jam
keamanan
melakukan
keliling
Puskesmas
4. Evaluasi Setiap 3 bulan
terhadap barang
milik pasien,
pengunjung,
karyawan yang
hilang
5. Tidak adanya 100 %
barang milik
pasien,
pengunjung,
karyawan yang
hilang
6. Kepuasan ≥ 90 %
pasien
26

Bupati .................

ttd

.....................................