BAB I

LAPORAN KASUS
Keterangan Umum
Nama : Ny. US
No.RM : 549498
Alamat :Kp.Cikubang Rt 06/07
TTL : Bandung, 11 September 1990
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SD
Nama Suami : Tn. Agus
Umur Suami : 32 tahun
Tanggal masuk : 29 Juni 2018
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juli 2016

Anamnesis
KeluhanUtama​ : pusing
Anamesis Umum​ :
Seorang wanita usia 27 tahun hamil 35 – 36 minggu datang dengan keluhan pusing
sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pusing dirasakan pasien semakin lama
semakin bertambah sering sehingga pasien dibawa ke Bidan dan kemudian dirujuk ke UGD
RS.Dustira.
Anamnesis Khusus :
Keluhan pusing disertai nyeri ulu hati dan mulas-mulas. Keluhan juga disertai mual dan
pandangan kabur. Keluhan mulas-mulas tidak disertai keluar darah atau lendir dari jalan
lahir.Pasien merasa bahwa janin dalam kandungannya tidak bergerak. Kehamilan ini
merupakan kehamilan ketiga pasien dan tidak ada riwayat abortus. Kehamilan ini merupakan
hasil dari pernikahan pertama yang telah berlangsung selama 9 tahun. Riwayat anak pertama
lahir pada tahun 2009 saat usia kehamilan 38 minggu secara spontan di paraji, berat badan
lahir 3200 gram dan panjang badan tidak diketahui. Riwayat anak kedua lahir pada tahun
2013 saat usia kehamilan 38 minggu secara spontan di paraji dengan berat badan lahir 4200
gram dan panjang badan tidak diketahui.
Anamnesis Tambahan
- Riwayat tekanan darah tinggi : tidak ada

1
 - Riwayat kencing manis : tidak ada
- Riwayat pernah dioperasi di perut : tidak ada
- Riwayat alergi obat-obatan dan makanan : tidak ada
- Riwayat sesak nafas disertai nafas berbunyi : tidak ada
- Riwayat kecelakaan : tidak ada
- Riwayat jantung berdebar, mudah lelah saat beraktivitas disertai sesak nafas: tidak
ada
Riwayat ANC
Usia kehamilan saat ini 35 – 36 minggu. Riwayat ANC di bidan sebanyak 4x. Riwayat ANC
padaanakpertamamaupunkeduadilakukan di bidansebanyak 2-3x. Pasien mengetahui riwayat
hipertensi dalam kehamilan pada ANC ke-7 yakni pada tanggal 20 Juni 2018 dengan tekanan
darah 150/100 mmHg dan didapatkan hasil pemeriksaan protein negatif. Kemudian pada
tanggal 29 juni 2018 tekanan darah pasien 160/110 mmHg dengan hasil protein +3.
Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 4-7 hari
- Banyaknya : 2-3x ganti pembalut dalam sehari
- Sifat darah : Normal
- Dismenorhae : Tidak ada
Riwayat Kehamilan Sekarang
- Usia ibu hamil : 27 tahun
- HPHT : 25 Oktober 2017
- Taksiran Persalinan : 2 Agustus 2018
- Usia kehamilan : 35 – 36 minggu
- Perdarahan pervaginam : Tidak ada
- Keputihan : Tidak ada
- Mual dan muntah : Tidak ada
- Pemakaian obat-obatan dan jamu : Tidak ada
Riwayat Pernikahan
- Status pernikahan : Menikah
- Pernikahan ke :1

2
 - Usia suami saat menikah : 23 tahun
- Usia istri saat menikah : 18 tahun
- Lama pernikahan : 9 tahun

Riwayat Obsetrik
Tempat BB
Tangga Jenis Usia Jenis ASI
No. & & Ket.
l lahir kelamin kehamilan persalinan Eksklusif
penolong PB
38
1. 2009 P spontan paraji 3200 Ya Hidup
minggu
38
2. 2013 P spontan paraji 4200 Ya Hidup
minggu
Hamil
3.
saat ini

Riwayat Ginekologi
Tidak ada
Riwayat KB
- Kontrasepsi suntik
Riwayat Sosial Ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : baik
- Pembuat keputusan dalam keluarga : suami

PEMERIKSAAN FISIK
• Status generalis
- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : composmentis
- Tanda vital

3
 • TD : 140/100 mmHg
• Nadi : 86 x/m
• Respirasi : 20 x/m
• Suhu : 36,6 ◦C
- Kepala
• Mata : Konjungtiva anemis +/+
Sclera ikterik -/-
- Leher : KGB tidak teraba,
JVP tidak meningkat
- Thorax : Bentuk gerak simetris
• Cor : BJ 1 dan 2 murni regular
• Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-
- Abdomen : cembung gravida, Striae gravidaurm (+), line nigra (+), bekas operasi
(+), bising usus (+) normal.
• Hepar tidak teraba
• Lien tidak teraba
DJJ : tidak ada
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema -/-

• Pemeriksaan Dalam
Didapatkan pembukaan 2-3 cm

• Status Obstetrikus
- Mammae
Puting menonjol : +/+
Areola hiperpigmentasi : +/+
Kolostrum : -/-
ASI : -/-
Nyeri, bengkak, kemerahan : -/-
- Abdomen

4
 Bentuk : Cembung gravidarum
TFU : 3 cm dibawah umbilicus

Pemeriksaan Penunjang
emeriksaan 29/06/18 30/06/18 1/07/18 2/07/18 lai Rujukan
tologi
globin 9,5 g/dl 6,2 g/dl 8,0 g/dl 8.0 g/dl 11,0-16,0
sit 5 x 10​6​/uL 2 x 10​6​/uL 9 x 10​6​/uL 9 x 10​6​/uL 4,0-5,5
sit 6 x 10​3/​uL 1 x 10​3/​uL 8 x 10​3/​uL 3 x 10​3/​uL 4,0-10,0
tokrit 27,5 % 17,4 % 22,3 % 22,1 % 36,0-48,0
bosit 4 x 10​3​/uL x 10​3​/uL 2 x 10​3​/uL x 10​3​/uL 150-450

CV, MCH, MCHC, RDW

79,0 fL 77, 7 fL 78,2 fL 77,3 fL 75-100
27,3 Pq 27,7 Pq 28,1 Pq 28,0 Pq 25-32
C 34,5 g/dl 35,6 g/dl 35,9 g/dl 36,2 g/dl 32-36
14,8 % 14,3 % 14,7 % 14,4 % 10-16

gjenis
il 0,2 % 0,1 % 0,1 % 0,2 % 0,0-1,0
ofil 0,2 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 1,0-4,0
ophil segmen 76,2 % 94,3 % 93,3 % 90,1 % 50,0-80,0
sit 15,9 % 3,0 % 4,2% 6,1% 25,0-50,0
sit 7,5 % 2,6 % 2,4 % 3,6 % 4,0-8,0

stasis
- - 4,6 detik - 10,8-14,4
- - 2,8 detik - 24,0-36,0
- - 1,16 -

lisa
oskopis
a ning keruh - - - uning jernih
enis 1.010 - - - 005 – 1.030
7,5 - - - 5,0 – 8,0

awi
n 3+ - - - Negatif
5
 sa Negatif - - - Negatif
bin Negatif - - - Negatif
linogen 0,2 - - - <2.0 mg/dl
urin Negatif - - - Negatif
samar 3+ - - - Negatif
Negatif - - - Negatif

men urin
sit 8-10 - - - 0-5
sit Banyak - - - 0-3
4-6 - - - 0-5
er - - - - -
l - - - - -

munologi
HIV on reaktif - - - Non reaktif

titis
g on reaktif - - - Non reaktif

Hematologi
Golongan darah O

Diagnosa Awal
G3P2A0 gravida 35-36 minggu kala I fase laten dengan IUFD + PEB + HELLP sindrom

Laporan Operasi
Tanggal Operasi : 29 Juni 2018
Operator : dr. Lina Marlinawati, Sp. OG
Asisten I : Br. Hokin
Asisten II : Zr. Rizka
Asisten II : Zr. Siti
Anestesi : dr. Arif, Sp. An
Asisten I : Zr. Kania
Kamar Operasi :5

6
Diagnosa Pre Operatif: G3P2A0 gravida 35-36 minggu kala I fase laten dengan IUFD + PEB
+ HELLP syndrome + solutio plasenta
Diagnosa Post Operatif : P3A0 partus maturus SC atas indikasi solution plasenta + PEB
+ HELLP syndrome
Tindakan Operasi : SCTP
Jenis Anestesi : Regional (spinal)
Klasifikasi : Cito
Jam Mulai Anestesi : 15.45
Jam Operasi dimulai : 16.00
Jam Operasi Selesai : 18.00
Lama Operasi : 2 jam
Laporan Operasi :
1. Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitar
2. Dilakukan insisi ​pfannenstiel​ sepanjang ± 10cm
3. Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
4. Plika vesicouterina diidentifikasi, disayat melintang
5. Kandung kemih disisihkan ke bawah, dan ditahan dengan refraktor abdomen
6. SBR disayat konkaf, bagian tengah ditembus dengan jari penolong dan dilebarkan ke
kanan dan kiri
7. Jam 16.10 WIB lahir bayi laki-laki dengan meluksir kepala, berat badan 2100 gram,
panjang badan 48 cm tanpa tanda-tanda kehidupan, uterus couvelaire. Disuntikkan
oksitosin 10 IU intramural kontraksi baik.
8. Jam 16.12 WIB lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat. Berat ± 500 gram
ukuran 22 x 21 x 2 cm,ketubanbanyak,perdarahanbanyak> 500cc. Kesan :atonia uteri
9. Diperlukan untuk kelahiran sesaria dan histerektomi
10. Ligamentum rotundum, inpundibulum pelvis, ovum proviadanpangkal tuba, Rahim
dipotonghinggaSBR dijahit lapis demi lapis, lapisan pertama dijahit secara jelujur.
11. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
12. Fascia dijahit dengan PGA no. 1, kulit dijahit secara subkutikular.
13. Perdarahan selama operasi ± 1000 cc.
14. Diuresis selama operasi ± 100 cc.

7
 Intruksi Pasca Bedah:
1. Pasien tidak dipuasakan, terlentang ± 12 jam
2. Kontrol tensi, nadi, pernapasan, suhu
3. Infus RL : Dekstrose 5% 2:1 20 tetes/menit
4. Transfusi 2 PRC labu + 4 trombosit, kemudiancek HB post transfusi
5. Antibiotik :Celocid 1 x 2 gram IV
6. Ketoprofen 2 x 1 sup
7. Kalnex 3 x 500 mg IV
8. Dexamethasone 2x2 amp
9. Bila tekanan darah> 150/100 berikan metildopa 3x 500 mg

Diagnosa Akhir
Post Partus maturus SC + histerektomi e.c solution plasenta + PEB + HELLP sindrom

Hasil ​Follow Up
Tanggal Hasil pemeriksaan, analisis dan tindak lanjut nstruksi
9 Juli 2018 S : Os mengatakan ini hamil anak ke 3usia
kehamilan 9 bulan tidak mersakan gerakan
janin dari kemarin disertai tensi tinggi dengan
nyeri perut disertai mules
O : Pemeriksaan Fisik:
● Keadaan umum : Baik
● Kesadaran : Compos
Mentis
● Tanda Vital :
Tekanan darah: 140/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,2°C

● Status obsetrikus :
Abdomen :
TFU : 34 cm
3P2A0 gravidarum 35- 36 minggu kala 1 faselaten +
IUFD + IUFD + PEB + HELLP Sindrom
P : advis dr. Lina Marlinawati, Sp. OGdari UGD

8
 - Protap PEB MgSO​4 ​40% 2 gr dalam 100cc
diguyur
- Lanjutkan 5 gr dalam 500 cc drip 20
tetes/menit
- Dopamed 3 x 500mg
- Dexamethasone 2 x 2
- Rencana terminasi
Dr.Lina Marlinawati., Sp.OG telepon keruangan
rencana SC cito
5.00
Os dikirim ke OK
8.55 Os dikirim ke ICU
i 2018 ertama dari Ruang Burangrang/OK di ruang ICU jam
17.00 17.20 WIB ditandai dengan
S: Pasien mengatakan nyeri lokal post operasi
U: lemah , Compos mentis , E4M4V5
afebris O​2 dapat
​ via BC 9 liter/menit. Monitor EKG
terpasang. Urin via FC prod +
i didapat
- infus RL D5% = 2:1 / 24 jam inj celocid 2x 1
gram
- Infus analgetik -> RL + ketesse 1 amp + 1
amp fentanyl
Observasi TTV
40/70 mmHg R: 20 x/menit
111 x/menit S: 36°C
: 99%
Nyeri lokal post op sampai dengan terputusnya
jaringan interkontakvitas
kojatuhsampaidengankelemahanfisik
ervensi lanjutkan
DxI : 1. Observasi TTV
2. Beri O​2​ sesuai kebutuhan
3. Aturposisi head up
4. Kolaborasi terapi dengan dokter
5. Observasi luka post op
DxII : 1. Pasang bed plang
2. Pasang gelang kuning
3. Pastikan tempat tidur terkunci dan
terpasang rendah

0 Juni 2018 S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

07.00 U: Lemah, composmentis
is O​2 via BC 4 menit/liter skala nyeri 4 (0-10) urin via
FC 300cc
D: 130/80 mmHg R: 20 x/menit

9
 123 x/menit S: 36°C
turasi : 99%
Nyeri lokal post op teratsi sebagian
Resiko tejatuh belum teratasi sebagian
njutkan intervensi

0 Juni 2018 S : Nyeri dirasa berkurang

okter jaga O: KU: Baik, compos mentis
TD: 120/80 mmHg tanpa doppamed
R: 19x/menit
N: 107x/menit
SpO​2​ : 99%
A: Post partus maturus SC + IUFD + histerektomie.c
solution plasenta + PEB + sindrom HELLP
P: - Infus RL D5%
- Drip fentanyl 20mg/1 jam
- Injcelocid 1x3 gram iv
- Inj dexamethasone 2x2 amp
- Injkalnex 3x1 gram
- Kaltropen sup 2x1 app
Konsul dr. Arief., Sp.An
Advis acc transfuse PRC 2 labu
FFP 1 labu
Trombosit 1 labu
Cek ulang Darah post transfusi
Lapor dr.Lina., Sp.OG
Advis :terapi lanjut
Konsul IPD untuk penanganan dll

Konsuldr.Arief.,Sp.An
Advis belum perlu konsul penyakit dalam , kemudian
cek ulang darah PT dan PTT besok pagi

juli 2018 S: Pasien mengatakan badan lemas

07.00 O: KU: lemah, composmentis E4M6V5
Suhu badan tidak panas. O​2 via Bc apt 4 liter/menit
terpasang infus, monitor ekg, orif, observasi TTV
TD: 140/90 mmHg S: 36,5°C
N: 77 x/menit SpO​2 :​ 99%
A:
1. Nyeri belum teratasi
2. Resiko jatuh belum teratasi, keluhan teratasi
P:
1. Kaji nyeri pasien, ajari relaksasi nafas dalam
2. Pasang bed sesudah tindakan

Juli 2018 S: Nyeri berkurang

O: KU: Baik, compos mentis
10
 TD: 140/80 mmHg R: 24 x/menit
N: 80 x /menit SpO​2 :​ 99%
A: DK tetap
P: - Infus RL dextrose
- Drip fentanyl 20 mg/ 1 jam
- Injcelocid 1x2 gr iv
- Inj dexamethasone 2x 1 amp
- Injkalnex 3x 1 gram iv
- Kaltropen sup 2x1 supp
Konsul dr.Arief., Sp.An
Advis :acc balance cairan
Acc pindah ruangan
Belum perlu terapi PRC/FFP
Terapi lain sesuai dengan keluhan pasien

Juli 2018 S: Nyeri berkurang

09.00 O: KU: Baik, compos mentis
TD: 130/90 mmHg R: 20 x/menit
N: 83 x/menit S: afebris
SpO​2​ : 98%
Lo: kontrol cairan
Drip ​+​ 50cc / 5jam
Dextrose 400 cc/ 24 jam
A
P: - pindah ruang burangrang
- Celocid stop
- Dexamethasone 2x2 amp
- Kalnex 3x500mg po
- Kaltropen sup 2x1
- Cefradoxil 2x500mg po
- Clindamysin 2x 300 mg po
- Bila TD > 150/100 Dopamed 3 x 500mg

Juli 2018 S: Os mengatakan nyeri perut di bagian operasi

16.00 O: KU: Lemah, compos mentis, E4M4V5. O​2 via Bc
4 liter/menit
TD: 130/60 mmHg R: 20 x/menit
N: 89 x/menit S: 36°C
SpO​2 :​98%
A: 1. Masalah nyeri post operasi teratasi
2.Resiko jatuh teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Kasih O​2 sesuai
​ kebutuhan
4. Anjurkan pasien relaksasi
5. Anjurkan os istirahat
11
 Dx :
1. Kasih skala morne
2. pasang bed plang
3. pastikan bed os rendah dan terkunci

15. 20 S : Local op masih agak sakit

O :Pasien baru pindah ICU
KU :baik, composmentis
Luka operasi tertutup verban.
Infus (+) drain (+)
A : post sesarian histerektomi + PEB
P:
- Kobulasi
- Observasi TTV
- Terapi :infus RL 20 gtt/menit
Kaltrofen sup 2 x 1
Dexamethasone 2x 2
Kalnex tab 3x500mg
Cefadroxyl 2x 500
Clindamisin 3 x 300 mg
Dopamed 3x500 bila TD > 150/100mmHg

2 Juli 2018 S :Os mengatakan nyeri local op terasa (+)

O : KU : baik
TD: 120/80 mmHg R: 20 x/menit
N: 80 x/menit S: 36°C
A : post sesarian histerektomi POD IV
P :observasi Keadaan umum, TTV ibu, terapi
lanjutkan

2 Juli 2018 S :Ibu mengatakan saat ini keluhan nyeri di daerah

operasi sudah tidak dirasakan. Keluhan pusing
06.00 sedikit dirasakan pasien. Keluhan batuk juga
dirasakan pasien. Perdarahan dari jalan lahir (-)
O : KU : composmentis
TD: 140/100 mmHg R: 19 x/menit
N: 88 x/menit S: 36,5 °C
Kepala :konjungtiva anemis -/-
Thoraks :bentuk dan gerak simetris, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen :luka operasi tertutup verban
Ekstremitas :akral hangat , CRT < 2 detik
A : P3A0 post SC atas indikasi solution plasenta +
PEB e.c HELLP syndrome + Histerektomi POD IV
P:
- Dexamethasone 2x 2 amp
- Kalnex 3x1 amp
- Cefradoxyl 2x 1
12
 - Clindamisin 2x 1
- Dopamed 3x 500 bila TD > 150/100 mmHg

06.30 Menelpondr.Lina.,Sp.OG mengenai advis selanjutnya

- Drain boleh di aff
- Dexamethasone 2x2 amp sampai dengan
trombosit lebih dari 100.000/uL

S : Os mengatakan nyeri luka op berkurang

O : KU : baik, Compos mentis
14.00
TD: 120/80 mmHg R: 19 x/menit
N: 80 x/menit S: 36,5 °C
Drain ​+​ 50cc belum di aff
A : post sesar histerektomi POD IV
P :Menganjurkan mobilisasi
Terapi lanjut

20.30 S : Nyeri lokal (+)

O : KU : baik , compos mentis
TD: 130/100 mmHg R: 20 x/menit
N: 84 x/menit S: 36°C
A: post op SC + HI
P :Memonitoring KU
Menganjurkan mobilisasi
3 Juli 2018 S :os mengatakan nyeri local op masih
O : KU: baik, composmentis
06.00
TD: 130/100 mmHg R: 20 x/menit
N: 80 x/menit S: 36°C
Drain (+)
A : post op SC +HT
P :observasi keadaan umum
mobilisasi
07.00
S :Pasien P3A0 post SC atas indikasi IUFD + PEB +
HELLP sindrom POD IV. Pasien mengeluhkan
lemah badan dan sedikit pusing. Perdarahan dari
jalan lahir minimal. Pasien mengeluhkan batuk
O : KU : CM
TD: 150/100 mmHg R: 18 x/menit
N: 72 x/menit S: 35,2°C
Kepala :konjungtiva anemis -/-
Leher : KGB tak teraba
Thoraks: bentuk dan gerak simetris. BJ I dan II murni
regular, VBS (+) kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing
-/-
Abdomen : BU (+) normal. Luka pasien tertutup
verban
TFU : 3 jari dibawah umbilicus
13
 Ekstremitas :akral hangat, crt< 2 detik
A : P3A0 post sc a/i solution placenta + PEB e.c
HELLP sindrome
P :rawat jalan
- Asam traxamat 3 x 500mg
- Clindamisin 2x 300mg
- Asam mefenamat 3x 500mg
- Dopamed 3x 500mg

Lapor dr.Lina., Sp.OG

Drain 100cc serosa dibuang
Advis :
- Aff drain
- Pasien boleh pulang
- Dexamethasone stop

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

14