FORMAT RESUME KASUS HARIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Yn. Lailatul Qomariyah

b. Tanggal lahir : 14/05/1981
c. Jenis kelamin : Permpuan
d. RM : 23.44.79
e. Diagnosa Medis : Otitis Media Kronik
f. Tanggal masuk RS : 8 Januari 2019 jam : 10:00 WIB
g. Tanggal pengkajian : 8 Januari 2019 jam : 10:00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama: pasien datang dengan keluhan batuk pilek, keluar cairan
bening dari telinga kanan dan mendengung lebih dari 2 minggu.

b. Riwayat kesehatan sekarang: pasein mengalami batuk pilek dan

mengeluarkan cairan bening dari telinga kanan lebih dari 1 minggu, selain
itu pasien mengeluhkan telinga kanannya mendengung lebih dari 2
minggu.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: sebelumnya pasien pernah

mengalami keluhan berupa keluar cairan pada telinga kanan dan
mendengung lebih dari 1 bulan, saat itu dokter mendiagnosa gendang
telinga sebelah kanan pecah.

d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

a) Telinga. Terdapat serumen pada telinga kanan

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang

a) Dilakukan pemeriksaan menggunakan otoskop : terdapat serumen pada

telinga kanan. terjadi perforasi total pada telinga kanan
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW

S (Subjektif):
- Pasien mengeluhkan pilek lebih dari 1 minggu
- Pasien mengatakan telinga kanan keluar cairan lebih dari 1minggu
- Pasien mengatakan pernah di diagnosa gendang telinga sebelah kanan
pecah.
- Pasien mengatakan sedikit nyeri pada telinga sebelah kanan.

O (Objektif):
- TD : 124/78 mmHg
- Perforasi total membrane timpani pada telinga kanan
- Keluar cairan pada telinga kanan

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

- Nyeri akut b.d ekspresi wajah nyeri d.d Pasien mengatakan sedikit nyeri
pada telinga sebelah kanan.
- Kerusakan integritas jaringan b.d kurang pengetahuan tentang pemeliharan
integritas jaringan d.d perforasi total membrane timpani pada telinga kanan

P(Perencanaan):
Nyeri akut
Pemberian analgesik
- Cek adanya alergi obat
- Ajarkan tentang penggunaan analgesik, strategi untuk menurunkan
efek samping.
Kerusakan integritas jaringan
Terapi obat telinga
- Ajarkan dan monitoring pasien cara pemebrian obat yang tepat
secara mandiri

I (Implementasi):
Nyeri akut
Pemberian analgesik
- Melakukan pengecekan adanya alergi obat
- mengajarkan tentang penggunaan analgesik, strategi untuk
menurunkan efek samping.
Kerusakan integritas jaringan
Terapi obat telinga
- mengajarkan dan monitoring pasien cara pemebrian obat yang tepat
secara mandiri

E (Evaluasi):
 Pasien mengerti cara mengerti cara penggunaan obat secara mandiri,
sehingga meberikan efek yang diharapkan

S (Subjektif) :
- pasien mengatakan nyeri terkadang masih dirasakan
- pasien mengatakan masih mengeluarkan sedikit cairan dari telinga kanan.

O (Objektif):
- TD : 124/78 mmHg
- Perforasi total membrane timpani pada telinga kanan
- Keluar cairan pada telinga kanan

A (analisa) :
- Nyeri akut b.d ekspresi wajah nyeri d.d Pasien mengatakan sedikit nyeri
pada telinga sebelah kanan.
- Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang pemeliharan integritas jaringan ditandai dengan perforasi total
membrane timpani pada telinga kanan

P (Perencanaan):
Interfensi tetap dilanjutkan