Telah dibacakan

CBD Geriatri
dr.Ayuhati Siregar
Dr.Arianto S.Purba, SpPD
Pimpinan Sidang

No. Reg. RS: 74.95.95

Nama Lengkap : Tenah br tarigan
Tanggal Lahir : 01/10/1947 Umur : 71Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Jamin Ginting Gg, Medan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status: Menikah
Pendidikan : SMA Jenis Suku : Batak Agama : Kristen

Tanggal Masuk : 07/01//2019 Jam : 13.25 WIB

ANAMNESIS
Alloanamnesa
√ Autoanamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Mual muntah

Deskripsi :
 Hal ini dialami pasien dalam 2 hari ini, dengan frekuensi 3 kali, muntah terjadi setiap kali
pasien makan dan minum, dengan isi muntah apa yang dimakan dan diminum. Mencret tidak
dijumpai, nyeri ulu hati dijumpai, riwayat sakit maag sebelumnya dijumpai, riwayat makan
obat – obat anti nyeri dan obat pengencer darah tidak dijumpai. Lemas dijumpai, keringat
dingin tidak dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai
 Demam dan sesak nafas tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, riwayat makan OAT tidak
dijumpai.
 Bercak kemerahan diselangkangan dijumpai 1 bulan SMRS disertai dengan rasa gatal.
 Nyeri saat BAK, BAK berdarah dan BAK keluar batu tidak dijumpai, volume urine output
1200 cc/24 jam.
 Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat alergi obat tidak dijumpai
 Riwayat menderita penyakit darah tinggi tinggi dijumpai dengan pengobatan teratur.
 Riwayat menderita sakit gula disangkal, sering – sering BAK tidak dijumpai, sering haus
tidak dijumpai, sering makan tapi semakin kurus tidak dijumpai, kebas – kebas tidak
dijumpai.
 Riwayat menderita penyakit jantung tidak jelas.
RPT: Hipertensi
RPO: Amlodipin

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit
Ringan Sedang Berat

1
 CBD Geriatri
dr.Ayuhati Siregar
Gizi
Berat Badan : 50 Kg: Tinggi Badan = 165 Cm
Gizi  BB : 50 Kg, TB : 165 Cm
IMT : 18,3 kg/m² (underweight)

TANDA VITAL

Kesadaran Apatis Apatis

Nadi Frekuensi : 80 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 150/90 mmHg Lengan kanan: 150/90 mmHg
Lengan kiri : 150/90 mmHg Lengan kiri : 150/90 mmHg
Temperatur Aksila: 36,8° C Rektal : Tdp.
Pernafasan Frekuensi: 20 x/menit

KULIT :
Tidak dijumpai kelainan

KEPALA DAN LEHER

Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), TVJ R+2 cmH20, kaku kuduk (-)

TELINGA
Tidak dijumpai kelainan.

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Tidak dijumpai kelainan

MATA
Conjunctiva palp. inf. anemis (-)/ (-), Sklera ikterik (-)/(-), Refleks cahaya (+)/ (+), Pupil isokor, ki =
ka, ø 3 mm, edema palpebra superior inferior (-/-), Exopthalmus (-)/(-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis.
Palpasi SF kiri=kanan Sulit dinilai
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan atas paru
Auskultasi SP : Vesikuler kedua lapangan paru SP : Vesikuler kedua lapangan paru
ST : - ST : -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : 1cm lateral LMCS ICR V sinistra
Jantung : HR : 122 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/ L/ R tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

2
 CBD Geriatri
dr.Ayuhati Siregar

PINGGANG
Nyeri ketok sudut costovertebra (-/-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-), makulaeritema(+)

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-)
Inferior : edema (-)/(-)

ALAT KELAMIN:
Perempuan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+)/ (+)
Refleks Patologis (-)

BICARA
Normal

Hasil Lab tgl 07/01/19

Darah rutin
Hb: 13,78 g%, Leukosit: 9.670/mm3, Trombosit: 666.000/mm, MCV: 87 fL, MCH: 29,2ρg,
MCHC: 363,7g/dl. N/L/M/E/B : 66%/ 16,3% / 8,7% / 8,5%/ 0,5%

KGD adr: `67 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum:13mg/dL; Kreatinin:0,74mg/dL

Elektrolit
Natrium : 134 mEq/L, Kalium:4,0mEq/L, Klorida : 103mEq/L

EKG :
Kesan : Sinus ritme + Normo EKG

FOTO THORAX :
Kesimpulan : Cor dan Paru tidak ada kelainan

Diagnosa pasien adalah :

- Sindroma geriatri (inanitation)
- Dispepsia fungsional dd organik
- Hipertensi Stage I
- Tinea kruris
Terapi :
- Tirah baring
- IVFD D 10% 20gtt/i
- Inj Ranitidin 50mg/12jam/iv
- Inj Metoklopropamid 10mg/8jam/iv
- Amlodipin 1x10mg
- Cetirizine 1x10mg
- Ketokenazol cream 2x1

3
4