Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ……………………………. ………………………….
Penyerta ……………………………. ………………………….
Komplikasi ……………………………. ………………………….
Asessmen Klinis:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………………………. ………………………….
Perawatan mamae
Tentang ASI
Varians: ……………………………. …………………………….
……………………………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
……………………………. Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Nama Dokter: Penyerta ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
……………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ……….. ASI
99.98
Verifikasi: ……….. Injeksi obat Vitamin K1
99.2
……………………………. ……….. ……..
5