ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen dan mual mutah
Riwayat penyakit Sekarang :
a. Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik ( cedera pada hati)
b. Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ), tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri atas
yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa.
c. Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali
terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera
pada cedera pancreas

Riwayat Penyakit Medis :

a. Kecenderungan terjadi pendarahan

b. Alergi
c. Penyakit liver / hepatomegali pada cedera hati

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :

Data primer

A : Airway : Tidak ada obstruksi jalan nafas

B : Breathing (pernapasan) : Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas
cuping hidung.
C : Circulation (sirkulasi) : Hipotensi, perdarahan , adanya tanda “Bruit” (bunyi
abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda Cullen, tanda
Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda balance.,takikardi,diaphoresis
D : Disability (ketidakmampuan ) : Nyeri, penurunan kesadaran, tanda Kehr

Data sekunder
E : Exposure : Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam) pada daerah abdomen
tergantung dari tempat trauma
F : Five intervension / vital sign : Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor
jantung, pulse oksimetri, catat hasil lab abnormal
Hasil lab :

a. Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
b. Penurunan hematokrit/hemoglobin
c. Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,
d. Koagulasi : PT,PTT
e. MRI
f. Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik
g. CT Scan
h. Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothorax
atau fraktur tulang rusuk VIII-X.
i. Scan limfa
j. Ultrasonogram
k. Peningkatan serum atau amylase urine
l. Peningkatan glucose serum
m. Peningkatan lipase serum
n. DPL (+) untuk amylase
o. Penigkatan WBC
p. Peningkatan amylase serum
q. Elektrolit serum
r. AGD

G : Give comfort (PQRST) :

a) Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera pada hati),
b) Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri atas
yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c) Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali
terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera
pada cedera pancreas
d) Nyeri pada abdomen
Nyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak bisa diakibatkan
oleh trauma tumpul atau trauma tajam.

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi :

a. Adanya ekimosis
b. Adanya hematom

Auskultasi :

Menurun/tidak adanya suara bising usus

 Palpasi :

a. Pembengkakan pada abdomen

b. Adanya spasme pada abdomen
c. Adanya masa pada abdomen
d. Nyeri tekan

Perkusi :

Suara dullness

I : Inspeksi posterior surface : Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian
punggung (spinal)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PK Perdarahan
2. PK: Syok Hipovolemik
3. Nyeri akut b/d agen cedera fisik( Trauma tumpul / tajam) ditandai dengan
keluhan nyeri, diaphoresis, dispnea, takikardia
4. Cemas b/d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien gelisah, takut, gugup,
gemetar, wajah tegang
5. Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak, dispnea,
penggunaan otot bantu napas, napas cupung hidung
6. Kerusakan integritas kulit b/d trauma tajam/tumpul ditandai dengan adanya
hematoma, ekimosis, luka terbuka, jejas pada daerah abdomen
7. Risiko infeksi b/d invasi bakteri
C. INTERVENSI
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Perdarahan Setelah dilakukan 1) Pantau TTV
asuhan
keperawatan Mengidentifikasi
selama 2 x 4 jam kondisi pasien.
diharapkan
perdarahan dapat 2) Pantau
dihentikan/teratasi tanda-tanda
Kriteria Hasil : perdarahan.
a. Tanda-
tanda Mengidentifikasi
perdaraha adanya
n (-) perdarahan,
b. TTV membantu dalam
normal ( pemberian
Nadi = 60- intervensi yang
100 tepat.
x/menit ;
TD = 110- 3) Pantau
140/70-90 tanda-tanda
mmHg ; perubahan
Suhu = sirkulasi ke
36, 5 – 37, jaringan perifer
50 C ; dan (CRT dan
RR = 16- sianosis).
24
x/menit) Mengetahui
c. CRT < 2 keadekuatan
detik aliran darah.
d. Akral
hangat

2. Syok Hipovolemik
 1. RENCANA KEPERAWATAN /EMERGENCY INTERVENSION

Dx 1 : PK Perdarahan

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 4 jam diharapkan perdarahan dapat
dihentikan/teratasi

Kriteria hasil :

e. Tanda-tanda perdarahan (-)

f. TTV normal ( Nadi = 60-100 x/menit ; TD = 110-140/70-90 mmHg ; Suhu = 36, 5 – 37,
50 C ; dan RR = 16-24 x/menit)
g. CRT < 2 detik
h. Akral hangat

Intervensi :

Mandiri :

1) Pantau TTV

Mengidentifikasi kondisi pasien.

2) Pantau tanda-tanda perdarahan.

Mengidentifikasi adanya perdarahan, membantu dalam pemberian intervensi yang tepat.

3) Pantau tanda-tanda perubahan sirkulasi ke jaringan perifer (CRT dan sianosis).

Mengetahui keadekuatan aliran darah.

Kolaborasi :

1) Pantau hasil laboratorium (trombosit).

Trombosit sebagai indicator pembekuan darah.

2) Kolaborasi pemberian cairan IV (cairan kristaloid NS/RL) sesuai indikasi.

Membantu pemenuhan cairan dalam tubuh.

3) Berikan obat antikoagulan, ex : LMWH ( Low Molecul With Heparin).

Mencegah perdarahan lebih lanjut.

4) Berikan transfusi darah.

Membantu memenuhi kebutuhan darah dalam tubuh.

5) Lakukan tindakan pembedahan jika diperlukan sesuai indikasi

Membantu untuk menghentikan perdarahan dengan menutup area luka

Dx 2 : Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( Trauma tumpul / tajam) ditandai dengan keluhan
nyeri, diaporesis, dispnea, takikardia

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan nyeri yang
dialami pasien terkontrol

Kriteria hasil :

 Pasien melaporkan nyeri berkurang

 Pasien tampak rileks
 TTV dalam batas normal (TD 140-90/90-60 mmHg, nadi 60-100 x/menit, RR : 16-24
x/menit, suhu 36, 5 – 37, 50 C)
 Pasien dapat menggunakan teknik non-analgetik untuk menangani nyeri.

Intervensi :

Mandiri :

1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, qualitas,
intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi.

1. Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah, perubahan tanda-tanda vital.

Petunjuk non-verbal dari nyeri atau ketidaknyaman memerlukan intervensi.

A. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan posisi, masase.

Tindakan alternative untuk mengontrol nyeri

1. Ajarkan menggunakan teknik non-analgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam,

imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik, akupresure)

Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kekuatan
otot; dapat meningkatkan harga diri dan kemampuan koping.

1. Berikan lingkungan yang nyaman

Menurunkan stimulus nyeri.

Kolaborasi :

1. Berikan obat sesuai indikasi : relaksan otot, misalnya : dantren; analgesik

Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot.

Dx 3 : Cemas b/d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien gelisah, takut, gugup,
gemetar, wajah tegang

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan cemas pasien
berkurang

Kriteria hasil :

 Gelisah pasien berkurang

 Mengatakan takut dan gugup berkurang
 Tidak nampak gemetar

Intervensi :

Mandiri :

1. Indetifikasi tingkat kecemasan dan persepsi klien seperti takut dan cemas serta rasa
kekhawatirannya.
2. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap musibah yang dihadapi dan pengobatan
pembedahan yang akan dilakukan.
3. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
4. Berikan perhatian dan menjawab semua pertanyaan klien untuk membantu
mengungkapkan perasaannya.
5. Observasi tanda – tanda kecemasan baik verbal dan non verbal.
6. Berikan penjelasan setiap tindakan persiapan pembedahan sesuai dengan prosedur.
7. Berikan dorongan moral dan sentuhan therapeutic.
8. Berikan penjelasan dengan menggunakan bahasa yang sederhana tentang pengobatan
pembedahan dan tujuan tindakan tersebut kepada klien beserta keluarga.

Dx 4 : Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak, dispnea,
penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidung

Tujuan : Setelah dilakukan askep selama 1 x 10 menit diharapkan pola nafas pasien kembali
efektif

Kriteria hasil :

 Pasien melaporkan sesak berkurang

 Dispnea (-)
 Penggunaan otot bantu pernapasan (-)
  Napas cuping hidung (-)

Intervensi :

Mandiri :

1. Pantau adanya sesak atau dispnea

Untuk mengetahui keadaan breathing pasien

1. Monitor usaha pernapasan, pengembangan dada, keteraturan pernapasan, napas cuping

dan penggunaan otot bantu pernapasan

Untuk mengetahui derajat gangguan yang terjadi, dan menentukan intervensi yang tepat

1. Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi

Untuk meningkatkan ekspansi dinding dada

1. Ajarkan klien napas dalam

Untuk meningkatkan kenyamanan

Kolaborasi

1. Berikan O2 sesuai indikasi

Untuk memenuhi kebutuhan O2

1. Bantu intubasi jika pernapasan semakin memburuk dan siapkan pemasangan ventilator
sesuai indikasi

Untuk membantu pernapasan adekuat

4. EVALUASI

Dx 1 : Perdarahan dapat dihentikan/teratasi

Dx 2 : Nyeri pasien terkontrol

Dx 3 : Cemas pasien berkurang

Dx 4 : Pola napas pasien kembali efektif

DAFTAR PUSTAKA

Dorland,2002,Kamus Saku Kedokteran .Jakarta :EGC

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC
: Jakarta

American College of Surgeon Committee of Trauma,2004.Advanced Trauma Life Support

Seventh Edition.Indonesia: Ikabi

(Scheets,Lynda J.2002.Panduan Belajar Keperawatan Emergency.Jakarta: EGC

(ENA (Emergency Nurse Association )2000.Emergency Nursing Core Curiculum

,5th,USA:W.B.Saunders Company

Catherino ,Jeffrey M.2003.Emergency Medicine Handbook.USA: Lipipincott Williams

Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC : Jakarta

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi 2005 -2006.
Editor : Budi Sentosa. Jakarta : Prima Medika

Lynda Jual Carpenito-Moyet. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Testa,A.Paul.2008.AbdominalTrauma.(Online)(http://emedicine.medscape.com/article/822099-
overview diakses pada tanggal 28 Juli 2008)