DEFINISI JAMKESNAS

Program Negara yang bertujuan memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial
bagi seluruh rakyat.

PROGRAM JAMKESNAS

Jamkesnas adalah salah satu program dari sistem jaminan sosial nasional UU No.4 tahun
2004, yang termasuk dalam:
1. Jaminan Kesehatan
2. Jaminan kecelakaan kerja
3. Jaminan hari tua
4. Jaminan pensiun
5. Jaminan kematian
Berdasarkan UU No. 24 tahun 2011 program jamkesnas yaitu BPJS. BPJS
kesehatan menyediakan program pelayanan yang dikelompokkan :
a. Pelayanan kesehatan pertama rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap
tingkat lanjutan.
c. Pelayanan persalinan.
d. Pelayanan gawat darurat.
e. Pelayanan ambulans bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar fasilitas
kesehatan.

UU JAMKESNAS

1. UU No 40 / 2004 Tentang SJSN

2. UU No 36 / 2009 Tentang Kesehatan
3. UU No 24 / 2011 Tentang BPJS
4. PP No 101 / 2012 Tentang PBI
5. Perpres No 12 / 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

TUJUAN JAMKESNAS

Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi,
sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.
(Undang-Undang Republik Indonesia, 2004).
Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi,
sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.

MANFAAT JAMKESNAS

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa
pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan
medis.

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai

pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan
HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.
c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi
bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. Vaksin untuk
imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah.
d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko
penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat yang
tidak dijamin meliputi:

a. Tidak sesuai prosedur

b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS;
c. Pelayanan bertujuan kosmetik;
d. General checkup, pengobatan alternatif;
e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi;
f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana ; dan
g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri
sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.
KELEBIHAN JAMKESNAS DENGAN ASURANSI KESEHATAN

Kelebihan sistem asuransi sosial di banding kan dengan asuransi komersial antara lain

** berpotensi mencakup 100% penduduk (universal coverage) dan relatif dapat menekan
peningkatan biaya pelayanan kesehatan.

DEFINISI DAN TUGAS BPJS

BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan
publik yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS Ketenagakerjaan adalah
badan publik yang menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua,
jaminan pension, dan jaminan kematian.

PJS menurut UU SJSN adalah transformasi dari badan penyelenggara jaminan sosial yang
sekarang telah berjalan dan dimungkinkan untuk membentuk badan penyelenggara baru
sesuai dengan dinamika perkembangan jaminan sosial.

Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana tersebut diatas BPJS bertugas untuk:

1. melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

2. memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
3. menerima bantuan iuran dari Pemerintah;
4. mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta;
5. mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial;
6. membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan program jaminan sosial;

FUNGSI BPJS

UU BPJS menentukan bahwa,“BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan program

jaminan kesehatan.” Jaminan kesehatan menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan.
BPJS Ketenagakerjaan menurut UU BPJS berfungsi menyelenggarakan 4 (empat) program,
yaitu program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan
kematian.

UU BPJS

Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-
undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS

Hak Peserta

1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan; dan
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke
Kantor BPJS Kesehatan.

Kewajiban Peserta

1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku ;
2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian,
kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;
3. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang
tidak berhak;
4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

PESERTA JAMKESNAS

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia,
yang telah membayar iuran, meliputi :

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin dan orang tidak mampu,
dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :
- Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya a. Pegawai Negeri Sipil; b.
Anggota TNI; c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara; e. Pegawai Pemerintah non
Pegawai Negeri; f. Pegawai Swasta; dan g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd
f yang menerima Upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat
6 (enam) bulan.
- Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya a. Pekerja di luar
hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a
 yang bukan penerima Upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan.
- Bukan pekerja dan anggota keluarganya a. Investor; b. Pemberi Kerja; c. Penerima
Pensiun, terdiri dari : - Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; -
Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun; - Pejabat
Negara yang berhenti dengan hak pensiun; - Janda, duda, atau anak yatim piatu
dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun; - Penerima pensiun lain; dan -
Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang mendapat hak
pensiun. d. Veteran; e. Perintis Kemerdekaan; f. Janda, duda, atau anak yatim
piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan g. Bukan Pekerja yang tidak
termasuk huruf a sd e yang mampu membayar iuran.

IURAN BPJS

1. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh
Pemerintah.
2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan
terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan
pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah
per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2%
(dua persen) dibayar oleh peserta.
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan
Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan
ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima
persen) dibayar oleh Peserta.
4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4
dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen)
dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar,
asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta
bukan pekerja adalah sebesar: a. Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
b. Sebesar Rp.42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan
dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II. c. Sebesar Rp.59.500,- (lima
puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan
di ruang perawatan Kelas I.
6. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau
anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar
5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan,
dibayar oleh Pemerintah.
7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan

Panduan Layanan bagi Peserta BPJS Kesehatan.2013. www.bpjs-kesehatan.go.id diakses

pada 29 November 2017.
SISTEM RUJUKAN

Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan

tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal.

Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya
sementara atau menetap.

Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang
lebih tinggi dilakukan apabila: a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik; b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang
lebih rendah dilakukan apabila : a. permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya; b. kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani pasien tersebut; c. pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang
dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau d. perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.

TATA CARA RUJUKAN

- Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai

kebutuhan medis, yaitu:
a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama
b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat kedua
c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas
rujukan dari faskes primer.
d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat diberikan atas
rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer.

- Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes

tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya,
merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersier.
 - Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam kondisi: a.
terjadi keadaan gawat darurat; Kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan
yang berlaku b. bencana; Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan
atau Pemerintah Daerah c. kekhususan permasalahan kesehatan pasien; untuk
kasus yang sudah ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya dapat
dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan d. pertimbangan geografis; dan e.
pertimbangan ketersediaan fasilitas

Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. //bpjs-kesehatan.go.id/ diakses pada tanggal 29

November 2017

TUGAS DAN FUNGSI TKMKB

Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016, TKMKB dibentuk
oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang

Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis yang
dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga

Tugas TKMKB melakukan 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan

praktik 2. profesi sesuai kompetensi; 3. utilization review dan audit medis; dan/atau 4.
pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

MANDALA OF HEALTH
DINAMIKA KELUARGA

Dinamika keluarga adalah interaksi atau hubungan pasien

d e n g a n a n g g o t a keluarganya dan juga bisa mengetahui bagaimana kondisi
keluarga di
lingkungans e k i t a r n y a . K e l u a r g a d i h a r a p k a n m a m p u m e m b e r i k a n d u
k u n g a n d a l a m u p a y a kesembuhan pasien