28-09-2018

Kategori : TKHI Propinsi : DKI JAKARTA Kab/Kota : KOTA JAKARTA SELATAN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3603092108880003
Nama : ARFAN ANDRIAN SUWANDI
Tempat Lahir : TANGERANG
Tanggal Lahir : 21-08-1988
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 340/115/111/2017
Alamat : KP. LENGKONG GUDANG RT 004/001
KEL/DESA LENGKONG GUDANG
KECAMATAN SERPONG KOTA
TANGERANG SELATAN
Kode Pos : 15321
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085691922564
Email : AANDRIANARFAN@YAHOO.COM
Email : AANDRIANARFAN@GMAILCOM
Propinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0419772
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-06-2007
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 046/2010
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-08-2010
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 446

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2017 /
37031/H/M/203030105/VII/2017
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 1020771988021201603056
Nomor SK : NO. 1 TAHUN 2018
Tanggal SK : 02-01-2018
Masa Kerja Pegawai : 3
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD PESANGGRAHAN
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : KEPALA RUANGAN HCU
Mulai Tugas : 15-03-2016
Alamat Unit Kerja : JLN CENEK 1 NO 1 PESANGGRAHAN
JAKARTA SELATAN
Telp. Unit Kerja : 021-7356087
Propinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA JAKARTA SELATAN

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drg. ENDAH KARTIKA DEWI, MARS. NS. IDAH FITRIANI, Skep.

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196712071994032004 NIP/NRP : 19670114198903200

Pemohon

ARFAN ANDRIAN SUWANDI

NIP/NRP : 1020771988021201603056
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
RSUD PESANGGRAHAN

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI DKI JAKARTA
POBOX REKRUTMEN TKHI DKI JAKARTA - JAKARTA MAMPANG 12700
 HASIL TES POTENSI

Nama : ARFAN ANDRIAN SUWANDI

Nomor Registrasi PKHI : NR144000003643
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 61
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : ARFAN ANDRIAN SUWANDI

Nomor Registrasi PKHI : NR144000003643
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
18 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. ENDAH KARTIKA DEWI, MARS.
NIP/NRP : 196712071994032004
Jabatan
: DIREKTUR
Instansi
: RSUD PESANGGRAHAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARFAN ANDRIAN SUWANDI
Nomor Registrasi PKHI : NR144000003643
NIP/NRP : 1020771988021201603056
Jabatan : KEPALA RUANGAN HCU
Pangkat Golongan : PEGAWAI NON PNS
Unit Kerja : RSUD PESANGGRAHAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Jakarta, 10 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drg. ENDAH KARTIKA DEWI, MARS. NS. IDAH FITRIANI, Skep.

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196712071994032004 NIP/NRP :19670114198903200
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. ENDAH KARTIKA DEWI, MARS.
NIP/NRP : 196712071994032004
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : RSUD PESANGGRAHAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARFAN ANDRIAN SUWANDI
Nomor Registrasi PKHI : NR144000003643
NIP/NRP : 1020771988021201603056
Jabatan : KEPALA RUANGAN HCU
Pangkat Golongan : PEGAWAI NON PNS
Unit Kerja : RSUD PESANGGRAHAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD PESANGGRAHAN terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh
tanggung jawab.
Mengetahui, Jakarta, 10 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drg. ENDAH KARTIKA DEWI, MARS. NS. IDAH FITRIANI, Skep.

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196712071994032004 NIP/NRP : 19670114198903200
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARFAN ANDRIAN SUWANDI

Nomor Registrasi PKHI : NR144000003643
NIP/NRP : 1020771988021201603056
Jabatan : KEPALA RUANGAN HCU
Pangkat Golongan : PEGAWAI NON PNS
Unit Kerja : RSUD PESANGGRAHAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 10 Oktober 2018

Yang membuat peryataan

ARFAN ANDRIAN SUWANDI, Amd. Kep

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 1020771988021201603056
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu