FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF JURNAL ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................
NIDN/NIP : .....................................................................................................
Jabatan Fungsional : .................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ....................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya bermaksud untuk mengikuti program insentif publikasi artikel jurnal ilmiah yang
diselenggarakan Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara untuk artikel jurnal saya,
Judul : ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Nama Penulis Utama : ...........................................................................................
Nama Penulis Pendamping : ...........................................................................................
Nama Jurnal : ...........................................................................................
Level Jurnal : ฀ Nasional ฀ Internasional
Volume : ...........................................................................................
Nomor : ...........................................................................................
Tahun : ...........................................................................................
Halaman : ................................... s.d.................................................
Nomor ISSN : ...........................................................................................

Untuk mengikuti program insentif tersebut, saya melengkapi dokumen-dokumen sebagai

berikut:
฀ Jurnal asli yang memuat artikel, sebanyak 1 buah
฀ Surat keterangan dari redaksi jurnal, sebanyak 1 buah (Jurnal Cetak)

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 2016

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :

17
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM INSENTIF JURNAL ILMIAH

Nama Penulis Utama : ..............................................................................................

NIDN/NIP : ..............................................................................................
Jabatan Fungsional : ..............................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……………., Fakultas ..........................
Bidang Ilmu : ..............................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Judul : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
Nama penulis pendamping : ..............................................................................................
Nama jurnal : ..............................................................................................
Level jurnal : ฀ Nasional ฀ Internasional
Volume/Nomor/Tahun : ..............................................................................................
Halaman : ............................... s.d. ......................................................
Nomor ISSN : ..............................................................................................

No. Kriteria Jurnal Ilmiah Ya Tidak Keterangan

1 Keabsahan ISSN Jurnal
2 Artikel ilmiah yang dipublikasikan sesuai
dengan latar belakang bidang keilmuan
dosen
3 Artikel ilmiah yang dipublikasikan bebas
dari unsur plagiarisme
4 Memiliki kemanfaatan dan dampak yang
cukup besar bagi pengembangan ilmu,
pengetahuan dan teknologi sesuai dengan
Rencana Induk Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat UMSU

Berdasarkan penilaian, artikel ilmiah tersebut direkomendasikan:

A. Layak
B. Tidak Layak
Medan, ………..………2016
Penilai

………………………………
NIP/NIDN :

18
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF BUKU AJAR/BUKU TEKS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ......................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ........................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya bermaksud untuk mengikuti program insentif buku ajar/buku teks yang
diselenggarakan Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara untuk buku saya,
Judul : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Penulis Utama : ................................................................................................
Nama Penulis Pendamping : ................................................................................................
Nama Penerbit : ................................................................................................
Tempat Penerbitan : ................................................................................................
Tahun Penerbitan : ................................................................................................
Terbitan ke : ................................................................................................
Jumlah halaman : ................................................................................................
Nomor ISBN : ................................................................................................

Untuk mengikuti program insentif tersebut, saya melengkapi dokumen-dokumen sebagai

berikut:
฀ Buku asli yang telah diterbitkan sebanyak 2 rangkap buku asli

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 2016

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :

19
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ......................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ........................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya telah menghasilkan buku ajar sebagai berikut:

Judul : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Penulis Utama : ................................................................................................
Nama Penulis Pendamping : ................................................................................................
Nama Penerbit : ................................................................................................
Tempat Penerbitan : ................................................................................................
Tahun Penerbitan : ................................................................................................
Terbitan ke : ................................................................................................
Jumlah halaman : ................................................................................................
Nomor ISBN : ................................................................................................

Saya menyatakan bahwa:

1. Mata kuliah yang akan memanfaatkan buku ajar hasil karya saya
adalah………….., …… SKS, di Program Studi ...................……………..,
Fakultas............………………, Universitas ……………..............................;
2. Buku ajar hasil karya saya adalah hasil karya sendiri dan bebas dari unsur
plagiarisme;

Apabila di kemudian hari terdapat pertentangan atau pelanggaran terhadap segala hal
yang telah saya nyatakan adalah tanggung jawab saya secara pribadi.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Medan, ..................................... 2016
Diketahui, Pembuat pernyataan,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :
20
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM INSENTIF BUKU TEKS/BUKU AJAR

Nama Penulis Utama : ..............................................................................................

NIDN/NIP : ..............................................................................................
Jabatan Fungsional : ..............................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……………., Fakultas ..........................
Bidang Ilmu : ..............................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Judul : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Penulis Utama : ................................................................................................
Nama Penulis Pendamping : ................................................................................................
Nama Penerbit : ................................................................................................
Tempat Penerbitan : ................................................................................................
Tahun Penerbitan : ................................................................................................
Terbitan ke : ................................................................................................
Jumlah halaman : ................................................................................................
Nomor ISBN : ................................................................................................

No. Kriteria Buku Ajar/Buku Teks Ya Tidak Keterangan

1 Terbitan pertama semester berjalan
2 Buku sesuai dengan latar belakang bidang keilmuan
dosen yang menjadi penulis utama
3 Belum pernah mendapatkan pendanaan atau insentif dari
dikti atau lembaga lainnya
4 Berbentuk buku ajar/modul pembelajaran dan buku
teks/text book
5 Lengkap dan memenuhi unsur-unsur: prakata, daftar isi,
batang tubuh yang terbagi dalam bab atau bagian, daftar
pustaka, glosarium dan indeks. Jika buku ajar/modul
pembelajaran harus memuat: tujuan pembelajaran dan
latihan/soal
6 Jumlah halaman teks utama minimal 200 halaman;
7 Tidak terindikasi adanya plagiarisme
Berdasarkan penilaian, penulis buku ajar/teks tersebut direkomendasikan:
A. Layak
B. Tidak Layak
Medan, ………..………2016
Penilai

………………………………
NIP/NIDN :

21
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF FORUM ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ......................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ........................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya telah memaparkan hasil makalah saya dalam forum ilmiah sebagai :
Jenis Partisipasi : ฀ Presenter/Pemakalah ฀ Keynote Speaker/Narasumber
Judul Makalah : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Pemakalah Pendamping : 1. ......................................................NIDN/NIP ....................
2. ......................................................NIDN/NIP ....................
Nama Forum Ilmiah : ................................................................................................
................................................................................................
Level Forum Ilmiah : ฀ Regional ฀ Nasional ฀ Internasional
Diselenggarakan Oleh : ................................................................................................
Tempat Penyelenggaraan : ................................................................................................
Waktu Penyelenggaraan : ................................................................................................
Berdasarkan informasi di atas, saya bermaksud untuk mengikuti program insentif forum
ilmiah yang diselenggarakan oleh Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara.

Sebagai bukti saya telah mengikuti forum ilmiah di atas, saya lampirkan dokumen-
dokumen sebagai berikut:
฀ Surat Menyurat/Undangan Pembicara Forum Ilmiah ฀ asli ฀ Fotocopy
฀ Proseeding forum ilmiah 1 rangkap ฀ asli ฀ Scan Hardcopy
฀ Sertifikat forum Ilmiah 1 Lembar ฀ asli ฀ Fotocopy
฀ Absensi Peserta (Khusus Sebagai Invite/Keynote Speaker) ฀ asli ฀ Fotocopy

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 2016

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :
22
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM INSENTIF FORUM ILMIAH

Nama Pemakalah Utama : ..............................................................................................

NIDN/NIP : ..............................................................................................
Jabatan Fungsional : ..............................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……………., Fakultas ..........................
Bidang Ilmu : ..............................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)
Jenis Partisipasi : ฀ Pemakalah ฀ Invited Speaker ฀ Keynote Speaker
Judul Makalah : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Pemakalah Pendamping : 1. ......................................................NIDN/NIP ....................
2. ......................................................NIDN/NIP ....................
Nama Forum Ilmiah : ................................................................................................
................................................................................................
Level Forum Ilmiah : ฀ Regional ฀ Nasional ฀ Internasional
Diselenggarakan Oleh : ................................................................................................
Tempat Penyelenggaraan : ................................................................................................
Waktu Penyelenggaraan : ................................................................................................

No. Kriteria Buku Ajar/Buku Teks Ya Tidak Keterangan

1 Makalah yang diseminarkan sesuai dengan
latar belakang bidang keilmuan dosen
2 Makalah yang diseminarkan bebas dari
unsur-unsur plagiarisme
3 Makalah yang diseminarkan memiliki kemanfaatan dan
dampak yang cukup besar bagi pengembangan ilmu,
pengetahuan dan teknologi
4 Makalah diterbitkan di dalam proseding tercetak (printed),
khusus yang sebagai pemakalah
5 Khusus untuk makalah dalam forum internasional, bahasa
yang digunakan adalah bahasa internasional yang diakui;
6 Surat Menyurat dan Absensi Peserta Kegiatan
Berdasarkan penilaian, artikel ilmiah tersebut direkomendasikan:
A. Layak
B. Tidak Layak
Medan, ………..………2016
Penilai

………………………………
NIP/NIDN :

23
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF HAK KEKAYAAN
INTELEKTUAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ......................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ........................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya telah memperoleh sertifikat Hak Kekayaan Intelektual sebagai berikut:

Judul HKI : ................................................................................................
: ................................................................................................
Jenis HKI : ................................................................................................
Lembaga Pemberi HKI : ................................................................................................
Tahun : ................................................................................................
Deskripsi Singkat HKI : ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................

Berdasarkan informasi di atas, saya bermaksud untuk mengikuti program insentif Hak
Kekayaan Intelektual, saya lampirkan dokumen- dokumen sebagai berikut:
฀ Sertifikat HKI asli
฀ Sertifikat HKI foto copy 2 rangkap

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 2016

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :

24
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM INSENTIF HAK KEKAYAAN
INTELEKTUAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ......................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ........................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya Berencana Mengajukan / telah memperoleh sertifikat Hak Kekayaan Intelektual

sebagai berikut:
Judul HKI : ................................................................................................
: ................................................................................................
Jenis HKI : ................................................................................................
Lembaga Pemberi HKI : ................................................................................................
Tahun : ................................................................................................

Berdasarkan penilaian, skim/bidang tersebut direkomendasikan:

A. Layak
B. Tidak Layak

Medan, ………..………2016
Penilai

………………………………
NIP/NIDN :

25